2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學考試復習精講：肺炎

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　　肺炎(pneumonia)是不同病原體或其他因素所致之肺部炎癥，以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難以及肺部固定濕噦音為其共同臨床表現(xiàn)。本病是發(fā)展中國家最常見的兒科疾病，也是兒童死亡的第1位原因。據(jù)國內(nèi)1991年調(diào)查資料表明，肺炎占嬰兒死亡率的23.9%，故加強對本病的防治十分重要。

　　一、分類

　　由于不能兼顧病因、病理及臨床等特點，小兒肺炎至今尚無一種理想的分類方法。目前常用者包括：

　　(一)病理分類 按解剖部位分為：支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎、毛細支氣管炎等。

　　(二)病因分類

　　1.病毒性肺炎 經(jīng)大量研究證實，合胞病毒居首位，其次為腺病毒3、7、11、21型，甲型流感病毒及副流感病毒l、2、3型，其他尚有麻疹病毒、腸道病毒、巨細胞病毒等。

　　2.細菌性肺炎 有肺炎鏈球菌、鏈球菌、葡萄球菌、革蘭陰性桿菌(流感桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等)及厭氧菌及軍團菌等。

　　3.支原體肺炎 肺炎支原體為主。

　　4.衣原體肺炎 沙眼衣原體或肺炎衣原體為主。

　　5.真菌性肺炎 念珠菌、曲菌、隱球菌、組織胞漿菌、球孢子菌等。

　　6.原蟲性肺炎 卡氏肺囊蟲為主。

　　7.非感染病因引起的肺炎 吸入性肺炎、嗜酸細胞性肺炎、墜積性肺炎等。

　　(三)病程分類：急性(1月以內(nèi))、遷延性(1～3月)、慢性(3月以上)。

　　(四)病情分類

　　1.輕癥 呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無全身中毒癥狀。

　　2.重癥 除呼吸系統(tǒng)受累嚴重外，其他系統(tǒng)亦受累，全身中毒癥狀明顯。

　　臨床上若病原體明確，則以病原體命名，以便指導治療，否則按病理分類命名。本節(jié)著重討論支氣管肺炎。

　　二、支氣管肺炎

　　支氣管肺炎(bronchopneumonia)是小兒最常見的肺炎。嬰幼兒肺炎住院數(shù)為學齡兒童的39.5倍?？赡芘c此期小兒免疫力低下及下呼吸道解剖特點有關。營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、低出生體重為嬰幼兒肺炎的高危因素。

　　(一)病因 支氣管肺炎病原體最常為細菌和病毒，也可由病毒、細菌“混合感染”。發(fā)達國家中主以病毒為主。發(fā)展中國家則以細菌為主，細菌感染以肺炎鏈球菌多見，近年來肺炎支原體、衣原體和流感嗜血桿菌有增加趨勢。

　　病理生理 主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙，導致缺氧和二氧化碳潴留(無明顯CO2潴留)，從而造成一系列病理生理改變。

　　2.小兒肺炎最主要的發(fā)病機制是

　　A缺氧

　　B二氧化碳潴留

　　C毒血癥

　　D酸中毒

　　E水鈉潴留

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.呼吸系統(tǒng) 輕癥主要累及呼吸系統(tǒng)。大多起病較急，主要癥狀為發(fā)熱，咳嗽，氣促。①發(fā)熱：熱型不一，早產(chǎn)兒、重度營養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱，甚至體溫不升;②咳嗽：較頻，初為刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生兒、早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為口吐白沫;③氣促：常見于發(fā)熱、咳嗽出現(xiàn)之后，呼吸頻率每分鐘達40～80次，鼻翼扇動，重者呈點頭式呼吸，三凹癥，唇周發(fā)紺。肺部體征早期不明顯或呼吸音粗糙，以后可聽到較固定的中、細濕噦音，叩診無異常發(fā)現(xiàn)。若病灶融合擴大則出現(xiàn)相應的肺實變體征。重癥則除呼吸系統(tǒng)外，尚累及其他系統(tǒng)而出現(xiàn)一系列相應的臨床表現(xiàn)。

　　26.8個月男嬰，咳嗽3天，發(fā)熱伴氣促1天，查體：呼吸急促，口周略發(fā)青，咽部充血，雙肺聞及中小水泡音，心、腹(-)：白細胞10×10?9/L，N 0.65，L 0.35?，其最可能的診斷是 (2005)

　　A.支氣管炎

　　B.支氣管哮喘

　　C.原發(fā)性肺結核

　　D.支氣管肺炎

　　E.毛細支氣管炎

　　答案：D(2005)

　　題干解析：患兒以咳嗽、發(fā)熱起病，查體呼吸急促，口周發(fā)紺，雙肺聞及中小水泡音，臨床可診斷支氣管肺炎，血常規(guī)白細胞總數(shù)正常，病毒感染性肺炎可能性大。

　　16支氣管肺炎與支氣管炎的主要區(qū)別點是

　　A發(fā)熱、頻咳

　　B氣促、喘憋

　　C呼吸音減弱

　　D肺部可聞固定濕?音

　　E白細胞增高

　　題干解析：支氣管肺炎在肺部可聽到固定中、細噦音。

　　支氣管炎在肺部可聞及干濕噦音，多不固定，隨咳嗽而改變。

　　支氣管哮喘診斷

　　嬰幼兒哮喘診斷標準

　　凡年齡<3歲，喘息反復發(fā)作者.可按計分法進行診斷：

　　1.喘息發(fā)作≥3次 3分

　　2.肺部出現(xiàn)哮鳴音 2分

　　3.喘息癥狀突然發(fā)作 1分

　　4.其他特異性病史 l分

　　5.一、二級親屬中有哮喘1分

　　呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory syncytial virus pneumonia) 由呼吸道合胞病毒(RSV)所致。多見于2歲以內(nèi)，尤以2～6個月嬰兒多見，發(fā)病季節(jié)隨地理區(qū)域而異。常于上呼吸道感染后2～3天出現(xiàn)干咳、低～中度發(fā)熱，呼吸困難，喘憋為突出表現(xiàn)，2～3天后病情可逐漸加重，出現(xiàn)呼吸增快、三凹征和鼻翼掮動，嚴重者可有發(fā)紺。肺部聽診可聞及多量哮鳴音、呼氣性喘鳴，有時伴呼吸音減弱，肺基底部可聽到細濕噦音。喘憋嚴重時可合并心力衰竭、呼吸衰竭。臨床上有兩種類型：①毛細支氣管炎(bronchiolitis)：臨床表現(xiàn)如上述，但中毒癥狀不嚴重，當毛細支氣管接近于完全梗阻時，呼吸音可明顯減低，在喘憋發(fā)作時，往往聽不到濕噦音，胸部X線常有不同程度梗阻性肺氣腫和支氣管周圍炎，有時可見小點片狀陰影或肺不張;②間質(zhì)性肺炎(interstitial pneumonia)：常在滲出性基礎上發(fā)病，全身中毒癥狀較重，胸部x線呈線條狀或單條狀陰影增深，或互相交叉成網(wǎng)狀陰影，多伴有小點狀致密陰影。

　　腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia) 為腺病毒所致。3、7兩型是引起腺病毒肺炎的主要病原體，11、21型次之。主要病理改變?yōu)橹夤芎头闻蓍g質(zhì)炎，嚴重者病灶互相融合，氣管支氣管上皮廣泛壞死，引起支氣管管腔閉塞，加上肺實質(zhì)的嚴重炎性病變，往往病情嚴重，病程遷延，易引起肺功能損害及其他系統(tǒng)功能障礙。本病多見于6～24個月小兒，驟起稽留高熱，萎靡嗜睡，面色蒼白，咳嗽較劇，頻咳或陣咳，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺等。肺部體征出現(xiàn)較晚，發(fā)熱4～5日后開始呈現(xiàn)濕噦音，以后因肺部病變?nèi)诤隙霈F(xiàn)肺實變體征。少數(shù)患兒并發(fā)滲出性胸膜炎。x線特點：①肺體征不明顯時，即可出現(xiàn)x線改變;②大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，肺氣腫多見;③ 病灶吸收緩慢，需數(shù)周至數(shù)月。

　　原發(fā)性肺結核癥狀輕重不一。輕者可無癥狀，僅在體檢胸部X線時發(fā)現(xiàn)。年齡較大兒童一般起病緩慢，結核中毒癥狀多見如低熱、納差、疲乏、盜汗等。嬰幼兒及重癥患兒可急性起病，高熱，但一般情況尚好，與發(fā)熱不相稱，持續(xù)2～3周后轉為低熱，并伴結核中毒癥狀，干咳和輕度呼吸困難最為常見。嬰兒可表現(xiàn)為體重不增或生長發(fā)育障礙。部分高度過敏狀態(tài)小兒可出現(xiàn)眼皰疹性結膜炎，皮膚結節(jié)性紅斑和(或)多發(fā)性一過性關節(jié)炎。壓迫癥狀：當胸內(nèi)淋巴結高度腫大時，壓迫氣管分叉處者可出現(xiàn)類似百日咳樣的痙攣性咳嗽;壓迫支氣管使其部分阻寨時可引起喘鳴：壓迫喉返神經(jīng)可致聲嘶：壓迫靜脈可致頸部一側或雙側靜脈怒張。

　　2.循環(huán)系統(tǒng) 常見者為心肌炎及心力衰竭。前者表現(xiàn)為面色蒼白、心動過速、心音低鈍、心律不齊，心電圖示ST段下移和T波低平、倒置。心力衰竭時有：①心率突然>180次/分;②呼吸突然加快，>60次/分;③突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白發(fā)灰，指(趾)甲微血管充盈時間延長;④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張;⑤肝迅速增大;⑥尿少或無尿，顏面眼瞼或下肢水腫。若出現(xiàn)前5項即可診斷為心力衰竭。重癥革蘭陰性桿菌肺炎尚可發(fā)生微循環(huán)障礙。

　　(10～12題共用題干)(1999)

　　女，8個月，咳喘3天，近1天癥狀加重，查體，呼吸70/min，口周發(fā)紺，心律180/min，心音遲鈍，雙肺密集細濕?音，肝于右肋下3 cm。

　　10最可能的診斷是

　　A上呼吸道炎

　　B支氣管炎

　　C支氣管哮喘

　　D支氣管肺炎

　　E膿胸

　　11伴有的合并癥是

　　A心力衰竭

　　B呼吸衰竭

　　C中毒性腦病

　　D膿氣胸

　　E上氣道梗阻

　　12除吸氧外還應

　　A用呼吸興奮劑

　　B用強心劑

　　C用脫水劑

　　D穿刺抽膿

　　E氣管插管

　　小兒支氣管肺炎合并心力衰竭除吸氧外還用脫水劑。

　　【助理】(3～5題共用題干)(2001)

　　男孩，14個月，發(fā)熱咳嗽3天，氣急發(fā)紺，煩躁不安2小時入院，體檢：體溫39.5℃，氣急，面色蒼白，明顯三凹癥，呼吸60/min，兩肺部滿中細濕?音，肝肋下3cm，胸片示右下肺呈點片狀陰影。

　　3本病最可能的診斷是

　　A金黃色葡萄球菌性肺炎

　　B毛細支氣管炎

　　C支氣管肺炎伴心力衰竭

　　D腺病毒性肺炎

　　E支氣管肺炎伴敗血癥

　　163 答案:C

　　4該患兒緊急處理原則是

　　A吸氧加用抗生素

　　B鎮(zhèn)靜、退熱、祛痰、止咳

　　C吸氧、鎮(zhèn)靜、強心、血管活性藥

　　D能量合劑

　　E地塞米松

　　164 答案:C

　　試題點評:心力衰竭故吸氧、鎮(zhèn)靜、強心。

　　5患兒在治療過程中，突然抽搐1次，呈全身性四肢抽動，前囟飽滿，眼瞼及球結膜水腫，立即行腰穿，腦脊液除壓力增高外，余正常，最可能的診斷是

　　A高熱驚厥

　　B低鈣

　　C中毒性腦病

　　D低鈉

　　E癲癇

　　165 答案:C

　　3，神經(jīng)系統(tǒng) 輕度缺氧表覡為煩躁、嗜睡;腦水腫時出現(xiàn)意識障礙，驚厥，呼吸不規(guī)則，前囟隆起，腦膜刺激征，瞳孔對光反應遲鈍或消失。

　　2歲患兒，發(fā)熱咳嗽3天，驚厥昏迷1天，體溫39℃，鼻扇，肺部散在干濕?音，心律齊，心律130次/min，肝未觸及，診斷是支氣管肺炎合并(2000)A呼吸衰竭

　　B心力衰竭

　　C中毒性腦病

　　D中毒性腸麻痹

　　EDIC

　　72答案：C

　　解析：驚厥昏迷1天為腦功能障礙的表現(xiàn)。

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