2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科學考試輔導：肝腫大

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　　一、概念

　　正常成人肝臟上界由叩診確定，一般在右鎖骨中線第五肋間隙，而其下緣不能觸及。腹壁松弛或瘦長體型者肝下緣可在肋弓下觸及，但在1～2cm以內(nèi)。在劍下，肝下緣一般在3cm以內(nèi)或不超過腹上角頂至臍連線的中上1/3交界處。超過上述標準稱為肝大。

　　二、常見原因與機制

　　1.常見原因

　　(1)感染：病毒、細菌、寄生蟲等均可侵犯肝臟引起腫大，以病毒性肝炎最為常見

　　(2)肝硬化：各型肝硬化早期可有腫大，與脂肪浸潤、再生結(jié)節(jié)形成有關。

　　(3)中毒性、藥物性肝炎：四氯化碳、氯仿、乙醇、利福平、四環(huán)素、硫唑嘌呤等;

　　(4)淤血：充血性心力衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狹窄或關閉不全等。

　　(5)代謝異常：脂肪肝、肝豆狀核變性、肝淀粉樣變等。

　　(6)腫瘤：肝細胞癌、膽管細胞癌、肝轉(zhuǎn)移癌等均可使肝腫大。

　　(7)血液?。喊籽　⒍喟l(fā)性骨髓瘤、真性紅細胞增多癥等。

　　2.肝腫大的臨床表現(xiàn)

　　(1)肝腫大的程度

　　輕度腫大見于病毒性、中毒性肝炎、早期肝硬化;

　　中度腫大見于細菌性肝膿腫、血吸蟲病、淤血性肝腫大、肝外膽管阻塞等;

　　重度腫大則見于腫癌、血吸蟲病、原發(fā)性膽汁性肝硬化和多囊肝等。

　　進行性增大要考慮腫瘤，亦可能為感染所致，間歇性腫大多與淤血有關。

　　(2)肝臟的質(zhì)地

　　質(zhì)軟如指壓口唇的硬度，見于急性肝炎、傷寒、敗血癥等;急

　　質(zhì)中如指壓鼻尖的硬度，見于慢性肝炎、酒精性肝硬化、膽汁淤積性肝腫大等;慢

　　硬如指壓骨和石塊的硬度，見于肝癌。很慢

　　(3)肝臟的表面情況

　　炎癥性、充血性、淤膽性肝腫大、肝表面光滑;

　　肝癌、結(jié)節(jié)性肝硬化、肝囊腫表面多呈結(jié)節(jié)狀甚至凹凸不平。

　　(4)肝臟觸痛

　　見于急性、亞急性的炎癥性、充血性及淤膽性肝腫大，局限性壓痛和叩擊痛常見于肝膿腫、肝癌。

　　(5)伴隨癥狀和體征伴隨癥狀

　　伴黃疸者，可根據(jù)黃疸的性質(zhì)如溶血性、肝實質(zhì)和梗阻性確定診斷;

　　伴肝區(qū)疼痛見于炎癥、淤血、淤膽及腫瘤浸潤;

　　伴蜘蛛痣、肝掌多見于慢性肝炎、肝硬化;

　　伴腹水則多見于各型肝硬化、肝癌、急性和亞急性肝壞死等;

　　伴脾大亦見于各型肝硬化、門脈高壓、寄生蟲病和血液病等;

　　伴寒戰(zhàn)、高熱者見于肝膿腫、膽道感染、全身疾病累及肝臟等。

　　三、肝腫大的鑒別診斷

　　(1)各型肝炎

　　急、慢性病毒性肝炎是肝大最常見原因。藥物或中毒性肝炎、傳染性單核細胞增多癥、血吸蟲病、華支睪吸蟲病等亦可有類似病毒肝炎表現(xiàn)，應注意區(qū)別。這些疾病一般肝功損害不重，轉(zhuǎn)氨酶升高不突出。

　　(2)肝硬化

　　雖然后期肝臟縮小，早期可以腫大尤其劍突下?？捎|及，其質(zhì)地、形態(tài)極度有助于診斷，肝硬而脾大，結(jié)合可能伴隨的黃疸、腹水等表現(xiàn)，以及肝功能、影像學改變診斷不難。

　　(3)肝臟腫瘤

　　肝臟腫瘤以癌腫居多，我國以原發(fā)性肝癌為多見，患者多在肝炎、肝硬化基礎上發(fā)生，肝大而有疼痛，質(zhì)硬如石，表面結(jié)節(jié)狀，早期診斷的關鍵是對癌前疾病的追蹤，動態(tài)的AFP檢測及影像學檢查。繼發(fā)性肝癌的原發(fā)灶多在胃腸道和生殖道，肝大明顯而疼痛和肝功損害不突出。原發(fā)灶的搜索，B型超聲與CT檢查有助確診。

　　(4)肝膿腫

　　阿米巴肝炎與肝膿腫、細菌性肝膿腫均有明顯全身癥狀，肝區(qū)疼痛、壓痛、叩痛明顯，X線檢查常有膈肌抬高、活動受限，上述其他影像檢查如B型超聲、CT更有助診斷。肝穿抽膿尚有立竿見影治療價值。

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