2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師傳染病學復習講義：骨結核的診斷

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　　骨結核的診斷

　　骨結核是由結核桿菌侵入骨或關節(jié)而引起的化膿性破壞性病變。目前對于骨結核的診斷主要常是通過以下三種方法：

　　有無結核病史及有無結核病患者接觸史。

　　1、臨床表現(xiàn)

　　骨關節(jié)結核起病多較緩慢，全身癥狀隱蔽，病人可有低熱、倦怠、盜汗、食欲減退和消瘦等。僅有少數病人除上述癥狀外，呈現(xiàn)急性發(fā)作，高熱39度左右，局部癥狀如下：

　　疼痛

　　初期局部疼痛多不明顯，待病變發(fā)展刺激或壓迫其鄰近的神經根，如胸椎結核的出現(xiàn)肋間神經痛;腰椎結核刺激或壓迫腰叢神經引起腰腿痛;單純骨結核或滑膜結核發(fā)展為全關節(jié)結核時疼痛加重，往往這時才引起病人注意。為了減輕疼痛，患部肌肉一直處于痙攣狀態(tài)，借以起保護作用。當病人體位改變時，尤其是在夜間熟睡失去肌肉痙攣的保護時，疼痛更加明顯，小兒常常表現(xiàn)夜啼等。

　　腫脹

　　四肢關節(jié)結核局部腫脹易于發(fā)現(xiàn)，皮膚顏色通常表現(xiàn)正常，局部稍有熱感。關節(jié)腫脹逐漸增大，肢體的肌肉萎縮，患病關節(jié)多呈梭形。

　　功能障礙

　　通常病人的關節(jié)功能障礙比患部疼痛出現(xiàn)更早。為了減輕患部的疼痛，各關節(jié)常被迫處于特殊的位置，如肩關節(jié)下垂，肘關節(jié)半屈曲位，髖關節(jié)屈曲位，踝關節(jié)足下垂位。頸椎結核常用兩手托下頜，胸椎或腰椎結核者肌肉保護性痙攣，致使彎腰困難而小心下蹲拾物等特有的姿勢。

　　畸形：如脊柱結核多出現(xiàn)成角后凸畸形。

　　2、X線表現(xiàn)

　　骨質破壞：骨小梁模糊，似磨砂玻璃樣的感覺，呈現(xiàn)出骨質缺損。骨質破壞易發(fā)生于骨骺及干骺，可在骨質中央部分亦可在邊緣部分，形成缺損，往往骨骺及干骺同時破壞，形成不受骺板限制的統(tǒng)一破壞區(qū)。

　　關節(jié)骨質破壞，從兩側邊緣開始，中央的關節(jié)板面較輕，是結核的特點。但在膝關節(jié)、肩關節(jié)中央部分亦可破壞，因緊密相接的軟骨較少。關節(jié)骨質破壞上下相對應的關節(jié)板面同時受累。但這種接觸面骨質破壞也不一定是為結核所獨有。

　　肩關節(jié)結核的肱骨頭呈現(xiàn)類圓形穿鑿樣改變。膝關節(jié)結核在脛骨上端關節(jié)板面兩側呈現(xiàn)小的穿鑿樣改變，恥骨結核在恥骨聯(lián)合或恥骨板呈現(xiàn)類囊狀或不規(guī)則的破壞。

　　常在骨端內或干骺端內見到，中央性破壞可形成囊狀，亦可在短骨及塊狀骨見到，甚至在骶骨上顯示囊狀破壞區(qū)。

　　死骨的形成一般較多見的為細小的沙礫樣死骨，常在松骨破壞區(qū)發(fā)現(xiàn)，如骨骺內，干骺內。髕骨結核亦常出現(xiàn)死骨，血供豐富的地方不易見死骨，如骨干結核、髂骨結核。有時在上下相對應的關節(jié)面都有死骨，常稱之為接觸性死骨。在膝關節(jié)內時有發(fā)生。

　　骨形改變：管狀長骨的破壞可表現(xiàn)為不同程度的膨脹變形，脊椎的椎體結核、椎體坍塌可呈楔狀變形，椎體上下之間相互嵌入出現(xiàn)駝背或龜背畸形等。

　　關節(jié)改變：關節(jié)軟骨被破壞可使關節(jié)間隙狹窄，軟骨破壞后不會再生，狹窄發(fā)生后會長期存在。脊椎椎間盤破壞不能再生，如破壞明顯，椎間隙永久性消失。

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