2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師呼吸系統(tǒng)復習精講：支氣管哮喘

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　　一、概述

　　支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥(本質)，易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應性，并可引起氣道狹窄臨表為反復發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。

　　二、病因和發(fā)病機制

　　1、病因：目前尚不清楚，可能與多基因遺傳有關，同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。

　　2、發(fā)病機制：

　　(1)免疫-炎癥機制：有關的受體:IgE。氣道慢性炎癥是哮喘的本質。

　　(2)神經機制：支氣管哮喘與β-腎上腺素受體功能低下和迷走神經張力亢進有關。

　　(3)氣道高反應性：氣道炎癥是導致氣道高反應性的重要機制。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　1、癥狀：

　　發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽為主要癥狀;嚴重者端坐呼吸，干咳或者咳大量白色泡沫痰。在夜間及凌晨發(fā)作加重。完全可逆氣流受限(治療可恢復，自行可恢復)

　　咳嗽變異性哮喘可僅以咳嗽為唯一癥狀;特點：日輕夜重。

　　運動型哮喘則多于運動時出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼困。

　　2、肺部聽診：哮鳴音、寂靜胸(寂靜胸為輕度或重度哮喘發(fā)作表現(xiàn))

　　四、實驗室和其他檢查(檢查的重要性順序依次為1~5)

　　1.支氣管舒張實驗(金標準)：陽性---就是哮喘。FEV1增加>=12%，且其絕對值>=200ml，為舒張試驗陽性。支氣管舒張試驗(BDT)：測定氣道氣流受限的可逆性，服用β2-受體激動劑較用藥前FEV1增加>=12%，且其絕對值>=200ml，為舒張試驗陽性，

　　2.支氣管激發(fā)試驗(BTP)(銀標準)：激發(fā)試驗陽性：FEV1下降>=20%

　　3.血氣分析。分兩類：

　　急性發(fā)作：氧分壓降低，呼吸加快，二氧化碳下降。導致呼堿(血氣分析)。

　　解析：早期：缺氧--代償性呼吸加快--CO2呼出過多--CO2代表H2CO3，酸呼出多，則堿中毒(呼吸性)。

　　嚴重哮喘：氧分壓降低，呼氣性呼吸困難，二氧化碳滯留，導致呼酸。合并代酸(氧分壓降低)。

　　解析：晚期：還是缺氧，但CO2呼不出--CO2代表H2CO3，酸積在體內，則酸中毒(呼吸性)

　　缺氧--機體會產生乳酸--代謝性酸中毒

　　4.痰液檢查：嗜酸性粒細胞增多。

　　5.肺功能檢查。

　　確診首選支氣管舒張試驗、支氣管激發(fā)試驗

　　3、X-ray：哮喘發(fā)作期可見兩肺透亮度增加，并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。

　　4.特異性變應原的檢測：IgE增高。

　　五、診斷與鑒別診斷

　　支氣管哮喘分急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期(慢性持續(xù)期)

　　1、急性發(fā)作期分度(列幾項做題常用的指標，其余見書)

　　2、心源性哮喘與支氣管哮喘的用藥鑒別(注意區(qū)別)：難于鑒別用氨茶堿。

　　(1)可同時用于兩種疾病的藥：氨茶堿

　　(2)只能用于支氣管哮喘的藥：腎上腺素(或異丙腎)

　　(3)只能用于心源性哮喘的藥：嗎啡(抑制呼吸，降低心肌耗氧量)

　　異丙腎上腺素：主要用于支氣管哮喘急性發(fā)作，以舌下或噴霧給藥，療效快而強，反復應用可因受體的生理性向下調節(jié)而產生耐藥性，止喘療效下降，同是對體內腎上腺素等舒張支氣管的作用產生耐藥，故異丙腎上腺素不可反復用于支氣管哮喘病人。

　　3.支氣管哮喘和喘息性支氣管炎的鑒別：兩肺布滿哮鳴音對b2受體激動劑受體反應好。

　　4、支氣管哮喘可并發(fā)：氣胸、縱膈氣腫、肺不張等

　　六、治療與預防

　　1、脫離變應原

　　2、藥物治療：支氣管舒張藥(β2-受體激動劑，是緩解哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥)、控制哮喘發(fā)作藥

　　(1)支氣管舒張藥：短效的β2-受體激動劑(沙丁胺醇、特布他林)、長效的β2-受體激動劑(沙美特羅)、抗膽堿藥(異丙托溴銨)、茶堿類(氨茶堿)，安全有效濃度：6-15微克/毫升。

　　(2)控制哮喘發(fā)作藥：是治療哮喘氣道炎癥的藥物。

　　糖皮質激素是當前控制哮喘發(fā)作最為有效(不是最好的方法)的藥物;

　　吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法

　　布地奈德，不良反應最小;

　　長期使用激素不是治療哮喘的最好方法。

　　白三烯(LT)調節(jié)劑：曲尼司特，扎魯司特;

　　其他(酮替酚，氯雷他定)

　　色甘酸鈉：非糖皮質激素抗炎藥，可預防哮喘發(fā)作，不能作為治療藥。

　　3、正壓機械通氣指征：

　　(1)呼吸表淺有暫?，F(xiàn)象;

　　(2)神志不清或昏迷;

　　(3)充分氧療后PaO2<60mmHg;

　　(4)PaCO2>50mmHg

　　支氣管哮喘急性發(fā)作治療原則：能吸入不口服，能口服不注射。

　　輕度--間斷吸入糖皮質激素。不能控制口服β2-受體

　　中度--規(guī)則吸入糖皮質激素。可以口服或者靜滴β2-受體，必要時靜滴。

　　重度--靜脈滴注糖皮質激素。持續(xù)吸入β2-受體

　　有2型呼衰(兩個指標不正常，有二氧化碳儲留的病人)--機械輔助通氣(呼吸機)。

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