2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師呼吸系統(tǒng)復習精講：肺炎
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2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師呼吸系統(tǒng)復習精講之肺炎，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)搜集整理相關考試內容供廣大考生參考，希望對大家備考有所幫助。
一、概述
1.解剖分類：
(1)大葉性肺炎：肺實質炎癥，致病菌多為肺炎球菌;也叫肺炎球菌肺炎。
(2)小葉性肺炎：致病菌主要為金黃色葡萄球菌等。也叫葡萄球菌肺炎。
(3)間質性肺炎：以肺間質為主的炎癥。包括：支原體肺炎和衣原體肺炎等。
2.按病因分類(6類)：
1)細菌性。細菌性肺炎是最常見的肺炎。
2)非典型肺炎：是指由支原體、衣原體、軍團菌、立克次體、腺病毒以及其他一些不明微生物引起的肺炎。特點：沒有細胞壁，不能用B內酰胺類，主要用大環(huán)內酯類和四環(huán)素類。
3.患病環(huán)境分類：
(1)院外獲得性肺炎(社區(qū)獲得性肺炎)：致病菌：G+多見，常見的有肺炎球菌;
口訣：在院外(院外獲得性肺炎)踢足球(肺炎球菌)其次為支原體、流感嗜血桿菌、
衣原體
(2)院內獲得性肺炎：G-桿菌最常見，包括:綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、腸桿菌屬等
口訣：一個老伯(克雷白桿菌)，在院子里鐘綠色(綠膿桿菌)蔬菜，老伯的工作是搬磚(磚紅色膠凍樣痰)的.
A.無感染因素：無感球流感(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌)
B.有感染高危因素：有感金銅桿(金葡菌，銅綠假單胞菌，腸桿菌屬)
二、幾種常見的肺炎
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|
肺炎球菌肺炎
（大葉性肺炎） |
葡萄球菌肺炎
（小葉性肺炎） |
肺炎克雷白桿菌肺炎 |
肺炎支原體肺炎 |
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發(fā)病人群 |
青壯年 |
小孩或年老體弱者 |
老年，營養(yǎng)不良，COPD及全身衰竭者 |
兒童，肺間質性肺炎 |
|
致
病
菌 |
肺炎鏈球菌（G+球菌）；
其致病力是由于多糖莢膜對組織的侵襲作用，肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起肺組織壞死和空洞，病變消散后肺組織結構和功能不改變。不會引起支氣管炎。（感染的只是肺泡） |
金葡菌（G+球菌）；
感染途徑包括呼吸道吸入和經(jīng)血循環(huán)抵達肺部兩種，可引起壞死、空洞
只要提到“膿”字，就要想到金葡菌感染 |
肺炎克雷白桿菌（院內獲得性肺炎的主要致病菌） |
肺炎支原體 |
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臨床表現(xiàn) |
誘因：淋雨，受涼，疲勞，醉酒后咳嗽，咳痰（鐵銹色）；呈急性發(fā)熱病容，口角及鼻周有單純皰疹，肺實變時叩診呈濁音、語音震顫增強并可聞及支氣管呼吸音；不引起氣管移位；
并發(fā)癥：感染性休克、胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎、關節(jié)炎、肺肉質變 |
多急驟起病，寒戰(zhàn)，高熱（體溫多高達39-40度），胸痛，咳痰（黃色膿痰或粉紅色乳狀膿痰）
并發(fā)癥：可引起肺膿腫 |
急性起病，高熱，咳嗽，咳痰（典型的痰呈磚紅色，膠凍狀）和胸痛。常伴畏寒，氣急、心肌，可早期出現(xiàn)休克 |
起病較緩慢，多有咽痛，咳嗽，發(fā)熱、頭痛、肌痛、等?？人猿殛嚢l(fā)性干咳，刺激性嗆咳，又是兒童者
如果是老人就是肺癌 |
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實驗室檢查 |
血白細胞級數(shù)升高達（10~20）*109/L，中性粒細胞多在80%以上，并有核左移，細胞內可見中毒顆粒 |
白細胞級數(shù)增高、中性粒細胞比例增加、可見核左移和中毒顆粒 |
痰直接涂片鏡檢，可見有莢膜包圍的短粗革蘭染色陰性桿菌的典型表現(xiàn) |
凝集試驗為診斷支原體感染的傳統(tǒng)實驗方法，但其敏感性與特異性均不理想。只要出現(xiàn)凝集試驗就要選支原體肺炎 |
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X線 |
大片炎癥浸潤陰影或實變（白影）影，在實變陰影中可見支氣管充氣征（典型表現(xiàn)） |
肺段或肺葉實變，可形成空洞（就是氣液平面），或小葉狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔（氣液平面）――典型表現(xiàn) |
肺葉實變，多為右肺上葉、雙肺下葉，可有多發(fā)性蜂窩狀膿腫，可見典型表現(xiàn)葉間裂下垂（弧形下墜）是由于炎性滲出物的重力作用 |
早期主要為肺下葉間質性肺炎改變，發(fā)生肺實質病變后常于一側肺部出現(xiàn)邊緣模糊的斑片狀陰影（典型表現(xiàn)），呈支氣管肺炎征象 |
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治療 |
1、首選青霉素G。
2、病情稍重者，PG240萬-480萬U/d,ivgtt,每6-8小時1次靜脈滴注，分3次靜滴；重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增值1000萬-3000萬U/d，分4次靜滴。
2、過敏或者耐藥選三代頭孢或者喹喏同類。頭孢唑林是二代的不能用。 |
用頭孢二代、三代，如果耐藥則用萬古霉素（MRSA直接用）、替考拉寧等。 |
首選三代頭孢聯(lián)合氨基糖苷類抗生素 |
首選大環(huán)內酯類，如紅霉素，羅紅霉素，阿奇霉素 |
注意：
1.進行性呼吸困難就是ARDS(呼吸窘迫綜合癥)，氧療不管用，只能用PEEP(呼吸末正壓通氣)
2.肺炎導致的呼吸困難，由于缺氧，不是動靜脈分流。
3.三代頭孢：曲松，噻肟。
4.空洞-小葉。有“膿”字―金葡菌，可忽略年齡。有“臭”字―厭氧菌。
5. 頭孢分代：
第一代：頭孢噻吩鈉、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉啶、頭孢硫脒、頭孢克羅、頭孢噻啶、頭孢來星、頭孢乙腈、頭孢匹林、頭孢替唑
第二代：頭孢呋辛鈉 頭孢呋辛酯 頭孢孟多 頭孢呋辛鈉 頭孢克洛 頭孢替安 頭孢美唑 頭孢西丁 頭孢丙烯 頭孢尼西
第三代：頭孢噻肟 頭孢哌酮 頭孢他啶 頭孢曲松 頭孢唑肟 頭孢甲肟 頭孢匹胺 頭孢替坦 頭孢克肟 頭孢泊肟酯 頭孢他美酯 頭孢地秦 頭孢噻騰 頭孢地尼 頭孢特侖 頭孢拉奈 拉氧頭孢 頭孢布烯 頭孢米諾 頭孢羅齊
第四代：頭孢吡肟 頭孢匹羅 頭孢唑南
6. 肺炎鏈球菌只侵犯肺泡，不侵犯支氣管，因此不會出現(xiàn)支氣管炎的并發(fā)癥
7. 陣發(fā)性干咳，刺激性嗆咳-----如果是兒童就是肺炎支原體肺炎。
如果是中老年就是肺癌
8.支原體肺炎檢查-----凝集試驗(最好的)。兩者一對一關系。已知冷陽性，首選x線，檢查為斑片狀陰影。有冷選冷，沒冷選x線。首選冷凝集實驗。
三、真菌性肺炎：治療首選氟康唑，對耐氟康唑的克柔念珠菌、近平滑肌念珠菌以及重癥患者宜選擇兩性霉素B或伏立康唑、卡泊芬凈。
四、肺孢子菌肺炎(PCP)：機會感染性疾病。首選SMZ又叫磺胺甲惡唑(復方新諾明)，療程21天，如果合并明顯的低氧血癥(呼吸空氣時氧分壓<70mmHg)，需靜脈用藥，同時加用糖皮質激素。
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