臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試病例分析（五）

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　　中毒型細(xì)菌性痢疾

　　[病例摘要]　女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時(shí)前發(fā)作驚厥一次

　　一天前開始發(fā)熱 39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3?109/L，認(rèn)為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時(shí)左右開始腹瀉，約 20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見白細(xì)胞10-15/高倍,紅細(xì)胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補(bǔ)液鹽，服藥后病情無好轉(zhuǎn)。入院前2小時(shí)突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強(qiáng)直、抖動(dòng)，口周青紫、意識(shí)喪失，持續(xù)15分鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U, 5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時(shí)，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。

　　查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答?？谇徽衬す饣?，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，雙巴氏征(+).

　　化驗(yàn)：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性桿狀8%，中性分葉70　%，淋巴22%，plt：110×109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷 中毒型細(xì)菌性痢疾(混合型)

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.起病急，高熱，起病20小時(shí)才出現(xiàn)腹瀉、膿血便

　　2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低(休克型表現(xiàn))　　3.大便常規(guī)WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.急性壞死性腸炎　　2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊　　3.高熱驚厥

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.血生化：電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+ 　　2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

　　四、治療原則(3分)

　　1.病原治療：抗生素　　2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強(qiáng)心藥

　　3.降顱壓治療，甘露醇　　4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

　　5.對(duì)癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等

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