2014年臨床執(zhí)業(yè)實踐技能：便血的輔助檢查

　　便血的輔助檢查是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試中需要掌握的內(nèi)容，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)整理如下：

　　(1)實驗室檢查：常規(guī)血、尿、糞便和生化檢查。疑傷寒者作血培養(yǎng)及肥達試驗。疑結(jié)核者作結(jié)核菌素試驗。疑全身性疾病者作相應檢查。

　　(2)內(nèi)鏡及影像學檢查：除某些急性感染性腸炎如傷寒、痢疾、壞死性腸炎等之外，絕大多數(shù)下消化道出血的定位和病因需依靠內(nèi)鏡及影像學檢查確診。

　　結(jié)腸鏡檢查：是診斷大腸及回腸末段病變的首選檢查方法。其優(yōu)點是診斷敏感性高、可以‘發(fā)現(xiàn)活動性出血、結(jié)合活檢病理檢查可判斷病變性質(zhì)。檢查時應當注意，如有可能，無論在何處發(fā)現(xiàn)病灶均應將鏡端送至回腸末段，稱為全結(jié)腸檢查。

　　X線鋇劑造影：X線鋇劑灌腸多用于診斷大腸、回盲部及闌尾病變，一般主張進行雙重氣鋇造影。優(yōu)點是基層醫(yī)院已普及，患者較易接受。缺點是對較平坦病變、廣泛而較輕炎癥性病變易漏診，有時無法確定病變性質(zhì)。因此對X線鋇劑灌腸檢查陰性的下消化道出血需進行結(jié)腸鏡檢查，已作結(jié)腸鏡全結(jié)腸檢查患者則不強調(diào)x線鋇劑灌腸檢查。

　　小腸X線鋇劑造影是診斷小腸病變的重要方法。小腸X線鋇劑造影檢查敏感性低、漏診率相當高。小腸氣鋇雙重造影在一定程度上提高診斷正確率，但有一定難度，要求進行經(jīng)口插管法小腸鋇劑造影。

　　X線鋇劑造影檢查一般要求在大出血停止至少3天之后進行。

　　(3)放射性核素掃描或選擇性腹部血管造影：必須在活動性出血時進行，適用于：內(nèi)鏡檢查(特別是急診內(nèi)鏡檢查)及X線鋇劑造影不能確定出血來源的不明原因出血;因為嚴重急性大量出血或其他原因不能進行內(nèi)鏡檢查者。可根據(jù)情況選擇放射性核素掃描或選擇性血管造影檢查，必要時亦可兩種檢查先后進行。

　　放射性核素掃描是靜脈推注用99m锝標記的患者自體紅細胞作腹部掃描，在出血速度>0.1ml/min時，標記紅細胞在出血部位溢出形成濃染區(qū)，由此可判斷出血部位，并且可監(jiān)測出血達24小時。該檢查創(chuàng)傷少，但存在假陽性和定位錯誤，可作為出血初步定位。本檢查對Meckel憩室合并出血有重要診斷價值，約90%Meckel憩室合并出血者有異位胃黏膜存在，而異位胃黏膜對锝有濃集作用。對持續(xù)大出血患者宜及時作選擇性腹腔動脈造影，在出血量>0.5ml/min時，可以發(fā)現(xiàn)造影劑在出血部位溢出，有比較準確的定位價值。對于某些血管病變?nèi)缪芑魏脱芰?、血管豐富的腫瘤還有定性價值。

　　(4)膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查：小腸鏡可以直接觀察各段小腸的出血病變。近年發(fā)明了膠囊內(nèi)鏡，患者在吞服膠囊內(nèi)鏡后，內(nèi)鏡在胃腸道拍攝的圖像通過無線電發(fā)送至體外接收器進行圖像分析，對小腸出血疾病診斷有價值，而且患者痛苦小。

　　(5)手術(shù)探查：各種檢查不能明確出血灶，而持續(xù)大出血危及患者生命時，必須手術(shù)探查。有些微小病變特別是血管病變手術(shù)探查亦不易發(fā)現(xiàn)，此時可借助術(shù)中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶。