臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師心血管系統(tǒng)疾病精講復(fù)習(xí)：心肌疾病

　　重點提示

　　本單元2000～2009年約考過29題。心肌病的臨床表現(xiàn)4題;擴張型心肌病的X線、超聲心動圖、心電圖檢查2題，診斷與鑒別診斷2題，治療措施l題;肥厚性心肌病的臨床表現(xiàn)1題，x線、超聲心動圖、心電圖檢查3題，診斷與鑒別診斷5題，治療措施3題;心肌炎的病因和分類l題;病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)和診斷7題。重點掌握擴張型心肌病的臨床表現(xiàn)，肥厚性心肌病的診斷與鑒別診斷和病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)和診斷。

　　考點串講

　　一、心肌病

　　1.概念指除心臟瓣膜病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓心臟病、肺源性心臟病、先天性心血管病和甲狀腺功能亢進性心臟病等以外的以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病。

　　2.分類擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制性心肌病、致心律失常型右室心肌病。

　　二、擴張型心肌病

　　1.臨床表現(xiàn)病情緩慢進展，心衰的癥狀和體征(阻性充血+前向射血減少)，氣急、水腫、

　　肝大、乏力;心臟擴大;合并的各種心律失?？赡軐?dǎo)致猝死、合并的附壁血栓可導(dǎo)致栓塞(2003)。

　　2.輔助檢查①x線、超聲心動圖等;②CXR：心胸比>0.5、肺淤血;③心電圖：各種心律失常;④超聲心動圖：左心室舒張末期直徑>60mm;射血分數(shù)降低<45%;鉆石雙峰圖形(2000);⑤心導(dǎo)管：左心室舒張末壓、左心房壓、肺毛細血管壓升高，心搏量降低、心指數(shù)降低;⑥活檢：心肌細胞肥大、變性、間質(zhì)纖維化。

　　3.診斷和鑒別診斷心臟增大，心律失常，心衰患者，ECH0發(fā)現(xiàn)心腔擴大、搏動減弱要考慮本病;但首先要排除病因明確的繼發(fā)性心肌疾病。

　　4.治療 多死于心衰和心律失常;無病因治療，針對心衰和心律失常治療：晚期患者可置入DDD型起搏器;心臟移植。

　　三、肥厚型心肌病

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀：勞力性呼吸困難、暈厥、心絞痛、猝死。

　　(2)體征：胸骨左緣第3～4肋間可聞及收縮期雜音，心尖部可聞及MR的收縮期雜音(2002)。

　　2.輔助檢查：ECH0：可見室間隔非對稱性增厚，舒張期室間隔厚度>1.3倍后壁厚度，室間隔運動低下，SAM，主動脈在收縮期半開放，室間隔流出道部分向左心室內(nèi)突出(2000、2001)。

　　3.治療 β受體阻滯藥+鈣拮抗藥、DDD起搏器、射頻消融等。

　　四、心肌炎

　　1.病因及分類 心肌本身的炎癥病變。分為感染和非感染性兩大類。

　　2.病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)發(fā)病1～3周前有前驅(qū)癥狀，如感冒、消化道癥狀：發(fā)病后出熟胸痛、心悸、呼吸困難、水腫、AS綜合征;體檢可見心動過速、心律失常、頸靜脈怒張、肝大(2000)。

　　3.輔助檢查發(fā)病后3周內(nèi)2次血清抗體滴度4倍升高;確診需要心肌活檢。

　　4.治療主要針對心衰治療。

　　歷年經(jīng)典試題

　　1.對肥厚型梗阻性心肌病的診斷最有意義的是(D)

　　A.心電圖出現(xiàn)深而不寬的病理性Q波

　　B.胸骨左緣第(3)4肋間有響亮的收縮期雜音

　　c.用力后心前區(qū)悶痛及暈厥史

　　D.超聲心動圖發(fā)現(xiàn)舒張期室問隔與左心室 后壁厚度之比>1.3

　　E.可聞第三心音及第四心音

　　2.下列不屬于急性病毒性心肌炎常見臨床表現(xiàn)的是(E)

　　A.先有發(fā)熱、然后出現(xiàn)心悸、胸悶

　　B.惡心、嘔吐等消化道癥狀。

　　C.可合并各種心律失常

　　D.常出現(xiàn)器質(zhì)性心臟雜音

　　E.心動過速與發(fā)熱程度平行

　　3.男，46歲。因心悸、胸痛、勞力性呼吸困難數(shù)日就診。心電圖示左心室肥大，Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)有病理性Q波。心導(dǎo)管檢查示左心室腔與流出道間壓差>20mmHg，Brockenbrough現(xiàn)象陽性。診斷是(B)

　　A.擴張型心肌病

　　B.肥厚型心肌病

　　C.限制型心肌病

　　D.未定型心肌病

　　E.特異性心肌病