臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師心血管系統(tǒng)疾病精講復(fù)習(xí)：心力衰竭

　　重點(diǎn)提示

　　本單元2000～2009年約考過(guò)36題，其中，心功能分級(jí)2題，基本病因及誘因4題，心力衰竭的類型4題，心力衰竭的病理生理3題，慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)4題，診斷與鑒別診斷2題，慢性心力衰竭的治療7題，頑固性心力衰竭的定義及對(duì)策1題，急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)3題，急性左心衰竭的搶救措施6題。本單元出題點(diǎn)散，題量大，須全面、熟練掌握。

　　考點(diǎn)串講

　　一、概述

　　1.心功能分級(jí)

　　1級(jí)：一般活動(dòng)不產(chǎn)生氣促等不適。

　　2級(jí)：一般活動(dòng)產(chǎn)生氣促等不適。

　　3級(jí)：小于一般活動(dòng)就產(chǎn)生不適。

　　4級(jí)：休息時(shí)就有不適。

　　2.病因及誘因

　　(1)病因：冠心病心肌缺血(最常見(jiàn))、瓣膜性心臟病等。

　　(2)誘因：呼吸道感染(最常見(jiàn))、心律失常(房顫)、甲亢等(2003)。

　　3.心衰分類左心衰、右心衰;急性心衰、慢性心衰;收縮性心衰、舒張性心衰。

　　4.病理生理

　　(1)Frank-starling機(jī)制：心臟前負(fù)荷增加，左心室舒張末壓增高。

　　(2)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制：交感神經(jīng)興奮去甲腎上腺素大量產(chǎn)生。

　　二、慢性心力衰竭

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)慢性左心衰

　　①癥狀：呼吸困難、咳嗽咳痰(粉紅色泡沫痰)、端坐呼吸(膈肌高位、迷走神經(jīng)張力增高夜問(wèn)陣發(fā)性呼吸困難。

　?、隗w征：左心室大，交替脈，雙肺?音，夜尿(早期)，尿量減少，BUN升高(晚期)。

　　(2)慢性右心衰

　?、侔Y狀：體循環(huán)淤血(惡心，腹脹，腹水，右側(cè)較多)。

　?、隗w征：右心室大、奇脈、頸靜脈怒張。

　　2.輔助檢查 X線(心臟大、KerlevB線)(2002)、超聲心動(dòng)圖、漂浮導(dǎo)管等。

　　3.診斷與鑒別診斷

　　(1)診斷：根據(jù)病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查可做出診斷。

　　(2)鑒別診斷：應(yīng)與支氣管哮喘、心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化腹水等鑒別。

　　4.治療

　　(1)一般治療：減少鹽的攝入等。

　　(2)藥物治療

　?、倮蛩幹委煟亨玎侯?DHCT，輕度心衰首選，高尿酸，低鉀)、襻利尿藥(呋塞米，作用強(qiáng)，低鉀)、安體舒通(保鉀)、氨苯蝶啶(保鉀)、阿米洛利(保鉀)(2003)。

　?、谘芫o張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：擴(kuò)血管，抑制水、鈉潴留，抑制交感張力，防止心室重塑。禁忌：Cr>3mg/dl，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血鉀>5.5mmol/L等。副作用為干咳。

　?、郐率荏w阻滯蘊(yùn)一對(duì)抗交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)。提高運(yùn)動(dòng)耐量、降低死亡率(2002)。

　?、苋┕掏卓顾帯?/P>

　?、輳?qiáng)心藥：洋地黃類。

　　機(jī)制：抑制Na+-K+-ATP酶。正性肌力、抑制傳導(dǎo)、迷走神經(jīng)興奮。

　　各種藥物：地高辛、毛花苷C(西地蘭)(速效)、毒毛旋花子苷K(速效)。

　　禁忌：急性心肌梗死24h內(nèi)、高度房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚性心肌病、預(yù)激綜合征伴房顫等。

　　中毒表現(xiàn)：厭食(最早)、心律失常(室早二聯(lián)律最多見(jiàn))、視物模糊、黃視等。

　　中毒處理：停藥，補(bǔ)鉀，補(bǔ)鎂，糾正心律失常(利多卡因、苯妥英鈉)，嚴(yán)禁人工起搏。

　　非洋地黃類正性肌力藥物：多巴胺和多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制藥(抑制cAMP降解，使鈣通道激活，增加Ca2+的內(nèi)流)。

　　擴(kuò)血管治療：降低后負(fù)荷(硫氮唑酮、酚妥拉明)、降低前負(fù)荷(硝酸鹽類)、降低前后負(fù)荷(硝普鈉、哌唑嗪)。

　　(3)頑固性心力衰竭的定義及對(duì)策：尋找、治療原發(fā)病，調(diào)整心衰用藥，心臟移植。

　　三、急性心力衰竭

　　1.病因 廣泛的急性心肌梗死、乳頭肌斷裂、心律失常、急進(jìn)性高血壓等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)呼吸困難：突然、嚴(yán)重氣急，每分鐘呼吸可達(dá)30～40次，端坐呼吸;劇烈咳嗽，咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者可從口腔和鼻腔內(nèi)涌出大量粉紅色泡沫。

　　(2)缺氧表現(xiàn)：面色灰白、口唇青紫、大汗。

　　(3)體征：兩肺底可聞及細(xì)小水泡音;心尖部可聽到奔馬律，常被肺部水泡音掩蓋。

　　3.急性左心衰竭的搶救措施取坐位，高流量吸氧，應(yīng)用呋塞米，強(qiáng)心，擴(kuò)血管，應(yīng)用嗎啡等。

　　Killip分級(jí)

　　Ⅰ級(jí)：無(wú)心力衰竭征象，但PCWP(肺毛細(xì)血管楔嵌壓)可升高，病死率0-5%。

　?、蚣?jí)：輕至中度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音奔馬律、持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10- 20%。

　　Ⅲ級(jí)：重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺羅音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，病死率35-40%。

　　Ⅳ級(jí)：出現(xiàn)心源性休克，收縮壓小于90mmHg，尿少于每小時(shí) 20ml，皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率大于100次/分，病死率 85-95%。

　　歷年經(jīng)典試題

　　1.慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要體征是(B)

　　A.雙下肢水腫

　　B. 肝頸靜脈回流征陽(yáng)性

　　C. 心臟向左擴(kuò)大

　　D. 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(P2)亢進(jìn)

　　E.肝大，觸痛陽(yáng)性

　　2.肺心病患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)、心臟驟停以致突然死亡最常見(jiàn)的原因是(B)

　　A.急性廣泛心肌梗死

　　B.急性嚴(yán)重心肌缺氧

　　C.右心功能不全

　　D.左心功能不全

　　E.合并腦血管意外

　　3.改善急性左心衰竭癥狀最有效的藥物是(A)

　　A.利尿藥

　　B.洋地黃

　　C.鈣離子拮抗藥

　　D.β腎上腺素能受體阻滯藥

　　E.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥

　　4.對(duì)未經(jīng)治療的患者，以下檢查項(xiàng)目，哪項(xiàng)結(jié)果正常時(shí)最有助于排除心力衰竭(B)

　　A.心電圖

　　B.胸部x線檢查

　　C.冠狀動(dòng)脈造影

　　D.血漿利鈉肽水平

　　E.血漿肌鈣蛋白水平

　　5.老年心力衰竭患者癥狀加重的最常見(jiàn)誘因是

　　(E)

　　A.過(guò)度勞累

　　B.攝入液體過(guò)多

　　C.心肌缺血

　　D.室性期前收縮

　　E.呼吸道感染

　　6.右心衰竭體循環(huán)淤血的表現(xiàn)是(E)

　　A.端坐呼吸

　　B.心源性哮喘

　　C.勞力性呼吸困難

　　D.陣發(fā)性夜間呼吸困難

　　E.肝頸反流征陽(yáng)性

　　7.慢性心力衰竭時(shí)推薦使用的β受體阻斷藥是(B)

　　A.所有已上市的β受體阻斷藥

　　B.美托洛爾

　　C.阿替洛爾

　　D.普萘洛爾

　　E.吲哚洛爾

　　8.不是由于容量負(fù)荷過(guò)重所致心力衰竭的疾病是(B)

　　A.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　B.甲狀腺功能亢進(jìn)癥

　　c.二尖瓣關(guān)閉不全

　　D.室間隔缺損

　　E.動(dòng)靜脈瘺