2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦產(chǎn)科學復習講義：不孕癥

　　分類

　　婚后1年初孕率為87.7%，婚后2年初孕率為94.6%。

　　婚后未避孕有正常性生活2年未妊娠者稱原發(fā)不孕。

　　曾有過妊娠而后未避孕連續(xù)2年不孕者稱繼發(fā)不孕。

　　夫婦一方有先天或后天解剖生理方面的缺陷，無法糾正而不能妊娠者稱為絕對不孕;夫婦一方因某種因素阻礙受孕，導致暫時不孕，一旦得糾正仍能受孕者稱相對不孕。

　　原因

　　(1)女性不孕因素：以排卵障礙和輸卵管因素居多。

　?、倥怕颜系K，主要是由于卵巢功能紊亂導致持續(xù)不排卵。

　　②輸卵管因素，不孕癥最常見的因素輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢占女性不孕因素的l/3。

　?、圩訉m因素，子宮畸形、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜結(jié)核、內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等均能影響受精卵著床，導致不孕。

　　④宮頸因素。

　　⑤陰道因素。

　　(2)男性不育因素：主要是生精障礙與輸精障礙。

　?、倬寒惓?②性功能異常;③免疫因素。

　　(3)男女雙方因素

　?、偃狈π陨畹幕局R;

　?、谀信p方盼孕心切造成的精神過度緊張;

　　③免疫因素。

　　檢查與診斷

　　1.男方檢查

　　詢問既往有無慢性疾病，如結(jié)核、肋腺炎等;了解性生活情況，有無性交困難。除全身檢查外，重點應(yīng)檢查外生殖器有無畸形或病變，尤其是精液的檢查。正常精液量為2～6ml，一般為3～4ml，pH為7.5～7.8，在室溫中放置20分鐘完全液化，精子數(shù)>6000萬/ml，活動數(shù)>60%，異常精子<20% 者被認為有正常生育能力。若精子數(shù)為2000萬～6000萬/ml，則生育力差;若少于2000萬/ml，則生育力極差。

　　2.女方檢查

　　(1)詢問病史：結(jié)婚年齡，男方健康狀況，是否兩地分居，性生活情況，是否采用過避孕措施。月經(jīng)史，既往史(有無結(jié)核病，內(nèi)分泌疾病)，家族史(有無精神病、遺傳病)。對繼發(fā)不孕，應(yīng)了解以往流產(chǎn)或分娩經(jīng)過，有無感染等。

　　(2)體格檢查：注意第二性征發(fā)育情況，內(nèi)外生殖器的發(fā)育情況，有無畸形，炎癥、包塊等。X線胸片排除肺結(jié)核，必要時作甲狀腺功能檢查、作蝶鞍X線攝片和血催乳激素測定排除垂體病變，測定尿17酮、17羥及血皮質(zhì)醇排除腎上腺皮質(zhì)疾病。

　　3.女性不孕的特殊檢查

　　(1)卵巢功能檢查：方法有測定基礎(chǔ)體溫;檢查陰道脫落細胞及宮頸粘液;月經(jīng)期前子宮內(nèi)膜活組織檢查;垂體促性腺激素測定等，了解卵巢有無排卵及黃體功能狀態(tài)。

　　(2)輸卵管通暢試驗：常用的有輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管碘油造影及B超下輸卵管通液術(shù)。輸卵管通液術(shù)除可檢查輸卵管是否通暢外，還可分離輕度輸卵管粘連，有一定的治療作用。子宮輸卵管造影可明確阻塞部位和子宮有無畸形，有無子宮粘膜下肌瘤以及子宮內(nèi)膜或輸卵管結(jié)核等病變。

　　(3)性交后精子穿透力試驗：夫婦雙方經(jīng)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常時行此試驗。應(yīng)選擇在預測的排卵期進行，即通過基礎(chǔ)體溫或末次月經(jīng)來推算。在試驗前3日禁止性交，避免陰道用藥或沖洗。受試者在性交后2～8小時內(nèi)接受檢查。先取陰道后穹窿液檢查有無活動精子，若有活動精子證明性交成功。然后取宮頸粘液，若宮頸粘液拉絲長，放在玻片上干燥后，形成典型羊齒狀結(jié)晶，可以認為試驗時間選擇合適。用長細鉗伸入宮頸管內(nèi)或聚乙烯細導管吸取宮頸粘液，涂于玻片上檢查。若每高倍視野有20個活動精子即為正常。若宮頸有炎癥，粘液粘稠并有白細胞，不適合于作此試驗，需經(jīng)治療后再作。若精子穿過粘液能力差或精子不活動，應(yīng)疑有免疫問題。

　　(4)宮頸粘液、精液相合試驗：試驗選在預測的排卵期，于玻片上先放1滴新鮮精液，再取宮頸粘液1滴放在精液旁邊，相距2～3mm，輕搖玻片使兩滴液體相互貼近，在光鏡觀察精子穿透能力。若精子能穿過粘液并繼續(xù)向前運行，表示精子活動活力及宮頸粘液性狀正常，提示宮頸粘液中無抗精子抗體。

　　(5)腹腔鏡檢查：適于上述檢查均正常者，仍未受孕。

　　(6)子宮鏡檢查：了解宮腔內(nèi)情況。

　　治療

　　引起不孕的原因雖很多，但首先要增強體質(zhì)和增進健康，糾正營養(yǎng)不良和貧血;戒煙不酗酒;積極治療內(nèi)科疾病;掌握性知識、學會預測排卵，選擇適當日期性交，均可增加受孕機會(排卵前2～3日或排卵后24小時內(nèi))。性交次數(shù)亦應(yīng)適度，不能過頻或過稀。

　　1.治療器質(zhì)性疾病

　　若發(fā)現(xiàn)腫瘤、陰道橫隔、生殖器炎癥等疾病應(yīng)積極治療。若為宮頸口狹窄，可行子宮頸管擴張。

　　2.誘發(fā)排卵

　　(1)克羅米芬：為首選促排卵藥物，適用于體內(nèi)有一定雌激素水平者。于月經(jīng)期第5日起，每日口服50mg(最大劑量達200mg)，連用5日，3個周期為一療程。排卵率高達80%，但受孕率為30%～40%，這可能與其抗雌激素作用有關(guān)。有時雖有排卵但黃體功能不全，可加用絨毛膜促性腺激素。

　　(2)促性腺激素

　　①絨毛膜促性腺激素(HCG)：具有類似黃體成生激素(HL)作用，常與克羅米芬合用，即于克羅米花停藥后7日加用HCG2000～5000U，1次肌注。

　　②絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)：含有FSH、LH兩種激素各75U，促使卵泡生長發(fā)育成熟。自月經(jīng)第6日每日肌注HMG1支共7日。用藥過程需觀察宮頸粘液，測血雌激素水平及用B型超聲監(jiān)視卵泡發(fā)育，一旦卵泡發(fā)育成熟即停用HMG。停藥后24～36小時，加用HCG5000～10000U肌注，促進排卵及黃體形成。

　?、埸S體生成激素釋放激素(LHRH)：適用于下丘腦性無排卵，采用微泵脈沖式靜脈注射，也可皮下注射，脈沖間隔為90～120分鐘。所用劑量有：小劑量 1～5/脈沖效果最佳(排卵率為91.4%，妊娠率為85.8%);大劑量10～29/脈沖(排卵率為93.8%，妊娠率為40.6%)。用藥17～20 日。

　　(3)溴隱亭：能抑制垂體分泌催乳激素，適用于無排卵伴有高催乳激素血癥者。從小劑量(1.25mg)開始，每日2次，若無反應(yīng)，1周后改為2.5mg，每日2次。一般連續(xù)用藥3～4周時垂體催乳激素降至正常，多可排卵(排卵率為75%～80%，妊娠率為60%)。

　　3.促進或補充黃體分泌功能

　　于月經(jīng)周期第15日開始，每日肌注HCG100～2000U，或于月經(jīng)周期第20日開始，每日肌注黃體酮10～20mg，連用5日。

　　4.改善宮頸粘液

　　于月經(jīng)周期第5日開始，已烯雌酚0.1～0.2mg，每日1次口服，連用10日，使宮頸粘液稀薄，有利于精子穿過。

　　5.輸卵管慢性炎癥及阻塞的治療

　　(1)口服活血化瘀中藥：同時進行超短波、透熱、離子透入以促進局部血循環(huán)，消除水腫，緩解組織粘連。

　　(2)輸卵管內(nèi)注射藥液：用地塞米松磷酸鈉注射液5mg、慶大霉素40mg(4萬U)，加于20ml生理鹽水中，在20kPa(150mmHg)壓力下，以每分鐘1ml速度緩慢注入，有減輕局部充血、水腫，抑制纖維組織形成，達到溶解或軟化粘連的目的。于月經(jīng)干凈后2～3日開始，每周2次，直到排卵期前?？蛇B用2～3個周期。但有輸卵管間質(zhì)部炎癥及阻塞者不宜應(yīng)用。

　　(3)輸卵管造口術(shù)與輸卵管吻合術(shù)或輸卵管子宮移植術(shù) 適用于輸卵管已阻塞者，應(yīng)用顯微外科技術(shù)達到輸卵管再通的目的。

　　6.人工授精

　　指用人工方法將精液注入女性生殖道(宮頸管內(nèi)或子宮腔內(nèi))，使女性得以妊娠的一種方法。根據(jù)所選用的精液來源不同，分為丈夫精液人工授精(AIH)和供精者精液人工授精(AID)。前者適用于男方患性功能障礙(陽痿、尿道下裂、性交后試驗異常，經(jīng)治療仍無顯效者)，女方宮頸管狹窄、宮頸粘液有抗精子抗體，精子不能穿過;后者適用于男方無精癥、男方攜有不良遺傳因子(白化病、家庭性黑勞動性癡呆等);女方Rh陰性男方Rh陽性，多次妊娠均因新生兒溶血病死亡，可選Rh陰性男性精液行人工授精。

　　7.體外授精與胚泡移植

　　即試管嬰兒。從婦女體內(nèi)取出卵子，放入試管內(nèi)培養(yǎng)一段時間與精子受精后，發(fā)育成8～16個細胞胚泡時，再移植到婦女子宮內(nèi)使其著床發(fā)育成胎兒。主要適用于輸卵管性不孕如輸卵管阻塞嚴重不宜作成形術(shù)或輸卵管切除術(shù)后。

　　8.配子輸卵管內(nèi)移植

　　適用于輸卵管正常的患者，即經(jīng)手術(shù)實現(xiàn)，將培養(yǎng)液中的卵子與經(jīng)過處理的精液一起注入雙側(cè)輸卵管內(nèi)。此外與體外受精、胚泡移植的不同處，是無需實驗室培養(yǎng)階段，其他操作過程基本相同。

　　9.宮腔配子移植

　　適用于輸卵管異常的患者，即將成熟卵子及洗滌優(yōu)選精子送入宮腔內(nèi)，直接將配子宮腔內(nèi)使之受精、著床。