2013臨床執(zhí)業(yè)兒科學復習資料：小兒急性肺炎臨床表現(xiàn)

　　由于病原體、機體反應不同，臨床表現(xiàn)輕重不等。　

　�。ㄒ唬┹p型支氣管肺炎　起病可急可緩、一般先有上呼吸道感染癥狀，但也可驟然發(fā)病�！�

　　1.發(fā)熱　大多數(shù)較高，在39-40℃左右，不規(guī)則，熱型不定，多呈弛張熱型，嬰幼兒患佝僂病、營養(yǎng)不良者體溫可不高；新生兒患肺炎時，可出現(xiàn)體溫不升�！�

　　2.咳嗽是本病的早期癥狀，開始為頻繁的剌激性干咳，隨之咽喉部出現(xiàn)痰鳴音，咳嗽時可伴有嘔吐、嗆奶�！�

　　3.呼吸表淺增快，鼻扇，部份患兒口周、指甲輕度發(fā)紺�！�

　　4.肺部體征　早期不明顯，僅有呼吸音粗糙或呼吸音稍減低，數(shù)日后可聞及中、細濕羅音尤以細濕羅音為著，背部兩肺底及脊柱旁較密集、深吸氣末更為清楚，當肺部病變大片融合時，可出現(xiàn)語顫增強，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或有管型呼吸音等肺實變體征。　

　　除呼吸道癥狀外，患兒可伴有精神萎靡，煩躁不安，食欲不振，哆嗦，腹瀉等全身癥狀。如治療及時得當多在兩周內恢復。　

　�。ǘ�）重型肺炎　除輕癥肺炎之表現(xiàn)加重外，持續(xù)高熱全身中毒癥狀嚴重，且伴有其它臟器功能損害�！�

　　1.呼吸系統(tǒng)癥狀　患兒表現(xiàn)呼吸表淺、急促、每分鐘可達80次以上，鼻翼扇動明顯，呼吸時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙及劍突下明顯凹陷，稱為三凹征，甚者形成點頭狀呼吸或呼氣呻吟，顏面部及四肢末端明顯紫紺，甚者面色蒼白或青灰。兩肺可聞及密集的細濕羅音�！�

　　2.循環(huán)系統(tǒng)癥狀　嬰兒肺炎時常伴有心功能不全。表現(xiàn)為：（1）呼吸困難突然加重、呼吸明顯增快，超過60次/分。不能以呼吸系統(tǒng)疾病解釋。（2）突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)紺、經吸氧及鎮(zhèn)靜劑治療仍不能緩解。（3）心率突然加快，嬰兒160次/分以上，新生兒180次/分以上，不能用體溫增高及呼吸困難缺氧來解釋者。（4）心音低鈍或出現(xiàn)奔馬律、心臟擴大等。（5）肝臟在短時間內聲速增大1.5cm質地柔軟。（6）肺部羅音突然增多，可有頸靜脈怒張，顏面四肢浮腫，尿少。　

　　3.神經系統(tǒng)癥狀（1）煩躁、嗜睡、凝視、斜視、眼球上竄。（2）昏睡，甚致昏迷、驚厥。（3）球結膜水腫。（4）瞳孔改變，對光反應遲鈍或消失。（5）呼吸節(jié)律不整。（6）前囟門膨脹，有腦膜剌激征，腦脊液除壓力增高外，其他均正常稱為中毒性腦病，嚴重者顱壓更高，可出現(xiàn)腦疝�！�

　　4.消化系統(tǒng)癥狀　患兒食欲下降、嘔吐、腹瀉、腹脹，嚴重者嘔吐物為咖啡色或便血，腸鳴音消失，中毒性腸麻痹，以及中毒性肝炎�！�

　　5.可出現(xiàn)代謝性酸中毒，呼吸性酸中毒等，也可出現(xiàn)混合性酸中毒。此外尚可出現(xiàn)DIC等�！�

　�。ㄈ�）幾種不同類型肺炎的臨床特點　

　　1.新生兒肺炎　

　　新生兒肺炎是新生兒多發(fā)病，是新生兒死亡的重要原因之一。　

　　臨床特點因病因不同而異，吸入性肺炎表現(xiàn)不同程度的呼吸困難及青紫。感染性新生兒肺炎分宮內感染和生后感染，以生后感染多見，一般癥狀為反應差或易激惹，嗜睡或睡眠不安，拒奶或吃奶不好，發(fā)熱或體溫不升，面色蒼白或發(fā)灰，四肢涼或皮膚發(fā)花。呼吸系統(tǒng)癥狀常不明顯，可有咳嗽、口吐白沫、口周發(fā)紺，呼吸增快，病情嚴重者可有鼻扇、三凹征、點頭呼吸及呼氣呻吟，僅部份病兒肺部可聽到捻發(fā)音或細濕羅音，肺部叩診出現(xiàn)濁音區(qū)者應考慮并發(fā)膿胸，突然紫紺或呼吸困難時可能氣胸發(fā)生�！�

　　新生兒肺炎雖有各種不同類型，治療原則和方法卻想仿。但其病情變化快，更須密切觀察�！�

　　2.金黃色葡萄球菌肺炎　

　�。⊿taphylococcal　aureus　pneumonia）　

　　為體內局部金黃色葡萄球菌感染灶經血液播散而致肺部感染。病理改變以廣泛出現(xiàn)血壞死多發(fā)性小膿腫為其特點。臨床表現(xiàn)比較嚴重，多見于1歲以內小嬰兒，在呼吸道感染和皮膚感染后突然高熱不退，年長兒持續(xù)高熱，新生兒低熱或無熱甚至體溫不升。起病急、呼吸道癥狀出現(xiàn)早，肺炎進展迅速、皮膚花紋，有麻疹樣、猩紅樣皮疹。嘔吐、腹瀉、腹脹如鼓。患兒煩躁嗜睡，嚴重者驚厥，休克。肺部體征出現(xiàn)亦早臨床癥狀與胸片所見可不一致。病初臨床癥狀很重，便X線征象很少，當臨床癥狀有所好轉時X線卻見有肺大泡出現(xiàn)；病變發(fā)展迅速，可在數(shù)小時內出現(xiàn)肺膿腫、肺大泡、膿胸、膿氣胸；嚴重者縱隔積氣、皮下氣腫，支氣管胸膜瘺�！�

　　白細胞總數(shù)在20-30×109/L，中性粒細胞0.9，且有中毒顆粒，若白細胞總低于0.5×109/L，則予后不佳�！�

　　檢出金黃色葡萄球菌可作決定性診斷。從皮膚或組織膿腫穿剌液、血液及胸腔穿剌液培養(yǎng)可獲陽性結果，血培養(yǎng)應在使用抗生素之前進行，陽性率約為10-30%.治療：選擇有效抗生素，吸氧，支持療法對預后都很關鍵。并發(fā)肺氣腫，肺膿腫、膿胸、膿氣胸預后不佳。嬰兒易發(fā)生張力性氣胸或膿氣胸預后更嚴重�！�

　　3.腺病毒肺炎（AdenoviyusPneumonia）　

　　本病的臨床特點：病情重，恢復慢，病死率較高，但近年來，該病發(fā)病有下降趨勢。易發(fā)生在冬春季節(jié)，特別是冬季，常見于6個月-2歲的嬰幼兒。多數(shù)起病急，1-2日內體溫升至39-40℃稽留不退，熱程較長，輕癥7-11日，重者10-20天才退至正常，少數(shù)可持續(xù)3-4周。發(fā)燒3-4天即出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀：精神萎糜，嗜睡有時煩躁不安，嚴重者驚厥或昏迷，部分患兒頭后仰、頸強直，但腦脊液正常，無腦膜剌激征。呼吸系統(tǒng)癥狀，病初有結膜充血多為單側，咽部充血、扁桃腺腫大、頻繁咳嗽，3-6日才開始出現(xiàn)呼吸困難發(fā)紺，以后逐淅加重，出現(xiàn)鼻扇、三凹征，喘憋。初期肺部僅聽到呼吸音粗糙和干羅音，發(fā)病3-4天才出現(xiàn)濕羅音，叩診濁的部位呼吸音低，有時可聽到管性呼吸音，重癥病兒可有胸膜反應或胸腔積液，面色蒼白較常見，重者面色發(fā)灰。心率160-180次/分，有時可達200次/分以上，心電圖表現(xiàn)心動過速，T，ST段改變，低電壓、少數(shù)出現(xiàn)1-2度房室傳導阻滯，偶有肺性P波，嚴重者出現(xiàn)心力衰竭。消化系統(tǒng)癥狀有食欲減退、嘔吐及輕度腹瀉�！�

　　X線檢查早期肺紋理增多，模糊，病程4-5日可出現(xiàn)大小不等片狀病灶，以兩肺下野和右上肺多見，病后6-11日病灶增多，分布較廣，互相融合，呈大片浸潤狀，但不局限于某葉，可有一側胸腔積液�！�

　　4.呼吸道合胞病毒肺炎（RespiratorySyncytial　Virus　Pneumonia）　

　　本病多見于1歲以內小兒，尤以6個月內的小嬰兒更為常見，新生兒亦可發(fā)病。在我國近年來發(fā)病率明顯上升，已占小兒病毒性肺炎的第一位，尤以冬春季發(fā)病較高，可呈流行性。　

　　其病理改變主要是以單核細胞為主的間質浸潤，其中包括淋巴細胞、漿細胞和巨噬細胞。肺泡內充滿水腫液，可有肺透明膜形成。細支氣管被粘液、纖維素及壞死的上皮細胞啐悄堵塞，并引起肺氣腫、肺不張�！�

　　合胞病毒肺炎主要以陣發(fā)性喘憋和伴有兩肺廣泛的喘鳴音為臨床特點。一般在感染合胞病毒后，經3～5日的潛伏期，即出現(xiàn)上呼吸道癥狀，如咳嗽、鼻塞等。發(fā)熱一般不高，甚至可不發(fā)熱，但部分病人可高熱。多數(shù)病例的熱程為4～10天，少數(shù)持續(xù)10日以上�；純嚎人�、呼吸困難、鼻扇、發(fā)紺及三凹征明顯。并常有陣發(fā)性喘憋，發(fā)作時呼吸淺快，伴呼氣性呻吟和喘鳴，面色蒼白，額出汗。肺部叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱，有彌散的喘鳴音及中、細濕羅音。肝脾常因肺氣腫而被推向肋緣下。由于喘引起PaO2、SaO2降低及PaCO2上升，而發(fā)生呼吸性酸中毒，重癥可并發(fā)呼吸衰竭及心力衰竭，甚至窒息死亡，尤在先天性心臟病患兒病死率高。　

　　X線檢查主要示間質性肺炎、肺氣腫及肺泡病變，多為小點片狀陰影，少數(shù)呈塊狀陰影，可融合，邊緣模糊不清。肺野外帶透明度增高，可伴局部肺不張或局限性肺氣腫�！�

　　呼吸道合胞病毒可引起肺炎，亦可引起毛細支氣管炎，二者鑒別較困難�！�

　　5.支原體肺炎　

　　本病主要病原體為肺炎支原體，通過飛沫傳播，偉染源為患者及恢復期帶菌者。全年皆有發(fā)病，寒冷季節(jié)較多。發(fā)病年齡多在5-9歲，其次為10-14歲�！�

　　臨床表現(xiàn)　潛伏期2-3周，臨床表現(xiàn)多種多樣，一般起病不甚急，體溫在37.5-41℃可為持續(xù)熱或弛張熱，或僅有低熱、甚至不熱，持久的陣發(fā)性劇烈咳嗽為突出表現(xiàn)。吐粘液性痰，少數(shù)病人痰中帶少量血絲，部份病兒伴廣泛性胸痛。常有畏寒、頭痛、厭食等。一般不伴呼吸困難，但嬰幼兒可表現(xiàn)為毛細支氣管炎征象。胸部體征不明顯，X線表現(xiàn)與體征不相稱。肺部陰影可呈片狀、云霧狀、網狀，粟粒狀或間質性浸潤。20%患兒有少量的胸腔積液，短暫的肺不張、肺氣腫。病程3-4周，吸收緩慢，有長達數(shù)月至一年者，甚至留下肺功能減退，常有復發(fā)，血冷凝集試驗等有助病原診斷。紅霉素，四環(huán)素治療有效。

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