臨床執(zhí)業(yè)外科學(xué)考試輔導(dǎo)：顱內(nèi)壓增高的診斷與治療

　　2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試臨近，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集了一些考試知識點，希望可以幫助大家順利通過考試。

　　1.診斷根據(jù)顱壓高的癥狀和體征做出判斷，注意病因診斷。顱內(nèi)壓監(jiān)護可獲得顱內(nèi)壓力的數(shù)據(jù)，慎做腰穿。

　　2.治療

　　1)病因治療病因治療是最根本和最有效的治療方法，如切除顱內(nèi)腫瘤、清除顱內(nèi)血腫、穿刺引流或切除腦膿腫、控制顱內(nèi)感染等。病因一旦解除，顱內(nèi)壓即可能恢復(fù)正常。

　　2)對癥治療――降低顱內(nèi)壓(1)脫水：①限制液體入量：顱內(nèi)壓增高較明顯者，攝入量應(yīng)限制在每日l500-2000ml左右，輸液速度不可過快。②滲透性脫水：靜脈輸入或口服高滲液體，提高血液滲透壓，造成血液與腦組織和腦脊液間的滲透壓差，使腦組織內(nèi)的水分向血循環(huán)轉(zhuǎn)移，從而使腦水腫減輕，腦體積縮小，顱內(nèi)壓降低。常用的滲透性脫水劑有：20%甘露醇溶液，125～250ml，靜脈快速滴注，緊急情況下可加壓推注，，每6~12小時一次。甘露醇溶液性質(zhì)穩(wěn)定，脫水作用強，反跳現(xiàn)象輕，是當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的滲透性脫水劑。但大劑量應(yīng)用可能對腎有損害。甘油果糖，250ml，靜脈滴注，每8~12小時一次。甘油果糖既有脫水作用，又能通過血腦屏障進入腦組織，被氧化成磷酸化基質(zhì)，改善微循環(huán)，且不引起腎損害。③利尿性脫水：能抑制腎小管對鈉和氯離子的再吸收而產(chǎn)生利尿脫水作用，但脫水作用較弱，且易引起電解質(zhì)紊亂，故很少單獨使用。如與滲透性脫水劑合用，則可加強其降壓效果。氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)，25mg，每日3~4次，口服。呋喃苯胺酸(速尿)，20~40mg，每8~12小時一次，靜脈或肌內(nèi)注射。利尿酸鈉，25~50mg，每8～12 小時一次，肌內(nèi)注射。

　　應(yīng)用脫水療法需注意：根據(jù)病人的具體情況選用脫水劑;滲透性脫水劑應(yīng)快速滴注或加壓推注;長期脫水需警惕水和電解質(zhì)紊亂;嚴(yán)重休克，心、腎功能障礙，或顱內(nèi)有活動性出血而無立即手術(shù)條件者，禁用脫水劑。

　　(2)腎上腺皮質(zhì)激素能改善血腦屏障通透性，減輕氧自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減少腦脊液生成，因此長期以來用作重型顱腦損傷等顱壓增高病人的治療。皮質(zhì)激素的使用方法分常規(guī)劑量和短期大劑量沖擊療法兩種。在治療中應(yīng)注意防止并發(fā)高血糖、應(yīng)激性潰瘍和感染。但近年來對皮質(zhì)激素的療效提出了質(zhì)疑。

　　(3)冬眠低溫是在神經(jīng)節(jié)阻滯藥物的保護下，加用物理降溫使機體處以低溫狀態(tài)以作為治療的方法。冬眠低溫能保護血腦屏障，防治腦水腫;降低腦代謝率和耗氧量;保護腦細(xì)胞膜結(jié)構(gòu);減輕內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦組織的繼發(fā)性損害。按低溫程度可分為輕度低溫(33～35℃)、中度低溫(28~32℃)、深度低溫(17~27℃)和超深低溫(<16℃)。臨床上一般采用輕度或中度低溫，統(tǒng)稱為亞低溫。

　　應(yīng)用冬眠低溫療法需注意：根據(jù)病人的具體情況選用藥物和用量;加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢;注意觀察病情，防止體位性休克、凍傷和褥瘡;兒童和老年病人慎用，休克、全身衰竭或房室傳導(dǎo)阻滯者忌用。

　　(4)過度換氣可以降低PaC02，使腦血管收縮，減少腦血容量，降低顱內(nèi)壓。但有發(fā)生腦缺血的危險，需適度掌握。

　　(5)手術(shù)包括側(cè)腦室穿刺引流、顳肌下減壓術(shù)和各種腦脊液分流術(shù)等。

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