嬰兒腹瀉度脫水案例分析-臨床醫(yī)師實(shí)踐技能

【病例摘要】 

男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天 

患兒3 天前開始發(fā)熱39℃，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來尿少，10小時(shí)來無尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。個(gè)人史：第2胎，第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。 

查體：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，體重9kg，身長(zhǎng)75cm.急癥病容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，未見皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆大小淋巴結(jié)1個(gè)，輕度方顱，前囟1×1cm，明顯凹陷，肋串珠（+），心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。 

化驗(yàn)：血Hb：110g/L， WBC：8.6×109/L， plt：250×109/L，大便常規(guī)偶見WBC. 

【分析】 

一、診斷及診斷依據(jù)（8分） 

（一）診斷 

1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染 

2.重度等張性脫水 

3.代謝性酸中毒，中-重度 

4.佝僂病活動(dòng)期 

（二）診斷依據(jù) 

1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見WBC，為輪狀病毒感染的特點(diǎn) 

2.有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花 

3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅 

4.佝僂?。悍斤B，1歲的前囪1×1cm，肋串珠（+），病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史 

二、鑒別診斷（5分） 

1.生理性腹瀉 

2.細(xì)菌性痢疾 

3.壞死性腸炎 

4.腸套疊 

三、進(jìn)一步檢查（4分） 

1.血電解質(zhì)和CO2-CP 

2.大便找病原體（必要時(shí)） 

四、治療原則（3分） 

1.對(duì)癥治療 

2.液體療法：累積損失補(bǔ)充，繼續(xù)及維持補(bǔ)充 

3.佝僂病的治療：給維生素D