急性闌尾炎-臨床醫(yī)師實踐技能病史采集

【病例摘要】

女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時。 

于2001年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃,來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L ,急收入院。 

既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13(1/27-28),末次月經(jīng)2001.2.25. 

查體：T38.7℃,P120次/分，BP 100/70mmHg,發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。 

輔助檢查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分葉86%,桿狀8%,尿常規(guī)(-),大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。 

【分析】

一、診斷及診斷依據(jù)（10分） 

（一）診斷 急性闌尾炎（化膿性） 

（二）診斷依據(jù) 

1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛 

2.右下腹固定壓痛、反跳痛 

3.發(fā)熱，白細胞增高 

二、鑒別診斷（5分） 

1.急性胃腸炎、菌痢 

2.尿路結(jié)石感染 

3.急性盆腔炎 

三、進一步檢查（4分） 

1.復查大便常規(guī)，血常規(guī) 

2.B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài) 

四、治療原則（3分） 

1.抗感染治療 

2.開腹探查、闌尾切除術(shù)