2013臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)：痛經(jīng)的診斷

　　一、原發(fā)性痛經(jīng)

　　原發(fā)性痛經(jīng)常發(fā)生于有排卵月經(jīng)因此在初潮后l～2年尚無(wú)癥狀或僅有輕度不適。嚴(yán)重的痙攣性疼痛多發(fā)生于初潮1～2年后的青年婦女。如一開始即出現(xiàn)規(guī)律性痛經(jīng)或遲到25歲后發(fā)生痙攣性痛經(jīng)均應(yīng)考慮有其他異常情況存在。

　　痛經(jīng)大多開始于月經(jīng)來(lái)潮或在陰道出血前數(shù)小時(shí)常為痙攣性絞痛，歷時(shí) l/2-2 h.在劇烈腹痛發(fā)作后轉(zhuǎn)為中等度陣發(fā)性疼痛，約持續(xù)12－24 h.經(jīng)血外流通暢后逐漸消失亦偶有需臥床2-3d者。疼痛部位在下腹部，重者可放射至腰能部或股內(nèi)前側(cè)約有50%以上的人伴有胃腸道及心血管癥狀。如惡心、腹瀉頭暈、頭痛及疲乏感。偶有暈厥或虛脫婦科雙合診或肛診陰性，可得出原發(fā)性痛經(jīng)的診斷。

　　二、繼發(fā)性痛經(jīng)

　　根據(jù)病史婦科檢查及必要的輔助診斷方法明確痛經(jīng)是由何種婦科疾病引起。

　?。ㄒ唬┡枨蛔訉m內(nèi)膜異位癥

　　痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的主要癥狀卵巢、子宮骰骨韌帶、子宮直腸窩盆腔腹膜等處異位的內(nèi)膜組織在月經(jīng)周期中同樣受卵巢激素的影響而有周期性變化。

　?。ǘ┳訉m腺肌病

　　因?yàn)樽訉m內(nèi)膜侵人子宮肌層引起的一種良性病變痛經(jīng)為本病的典型癥狀之一。亦可有月經(jīng)量增多或經(jīng)期延長(zhǎng)。婦科檢查子宮呈均勻性增大呈球形，質(zhì)地較硬，一般約為2個(gè)月妊娠大小可有輕壓痛。

　　（三）子宮肌瘤

　　痛經(jīng)不是子宮肌瘤的主要癥狀但黏膜下肌瘤在月經(jīng)期可因刺激子宮收縮而發(fā)生痙攣性疼痛。患者多伴有月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則陰道流血盆腔檢查可發(fā)現(xiàn)子宮不同程度增大，表面光滑或有結(jié)節(jié)狀突起。

　?。ㄋ模┞耘枨谎?/p>

　　下腹部疼痛和不育是慢性盆腔炎的主要癥狀在月經(jīng)期由于盆腔充血或因月經(jīng)誘發(fā)炎癥急性發(fā)作，可引起腹痛加劇?；颊叨嘤胁挥凹毙耘枨谎资放枨粰z查子宮多為后位，活動(dòng)度差，甚至完全固定

　?。ㄎ澹┥车阑?/p>

　　在胚胎發(fā)育中一側(cè)副中腎管可以發(fā)育良好，形成發(fā)育較好的單角子宮。而另一側(cè)副中腎管發(fā)育不好形成殘角或始基子宮，與對(duì)側(cè)不貫通，也不通向體外始基子宮一般無(wú)宮腔，或有宮腔也缺乏子宮內(nèi)膜；如果始基子宮有功能反應(yīng)，表現(xiàn)為周期性出血?jiǎng)t可因?qū)m腔積血而引起痛經(jīng)?；颊叨酁樯倥?/p>

　?。m內(nèi)節(jié)育器

　　痛經(jīng)亦可見(jiàn)于宮內(nèi)安置節(jié)育器的婦女此類痛經(jīng)可能是由于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生的前列腺素增加而引起的，也可能是節(jié)育器刺激子宮肌肉的排異性收縮，導(dǎo)致下腹部痙攣性疼痛患者常有下腹部或腰骰部不適，經(jīng)期癥狀加重，表現(xiàn)為痛經(jīng)節(jié)育器的放置位置不當(dāng)或過(guò)大也易引起子宮收縮，導(dǎo)致下腹疼痛及痛經(jīng)。

　　（七）盆腔靜脈淤血綜合征

　　本病是由慢性盆腔靜脈淤血引起的女性內(nèi)生殖器官疾病臨床表現(xiàn)主要有盆腔墜脹、下腹部及腰能部疼痛，并常伴有月經(jīng)過(guò)多白帶增多及痛經(jīng)。勞累、性交久坐、久立后或便秘時(shí)，癥狀往往加重有的患者還有乳房脹痛及膀胱、直腸刺激癥狀等。

　　病因引起痛經(jīng)的因素很多，常見(jiàn)的有以下幾種：

　?。?）子宮頸管狹窄：主要是月經(jīng)外流受阻，引起痛經(jīng)。

　?。?）子宮發(fā)育不良：子宮發(fā)育不佳容易合并血液供應(yīng)異常，造成子宮缺血、缺氧而引起痛經(jīng)。

　?。?）子宮位置異常：若婦女子宮位置極度后屈或前屈，可影響經(jīng)血通暢而致痛經(jīng)。

　?。?）精神、神經(jīng)因素：部分婦女對(duì)疼痛過(guò)分敏感。

　?。?）遺傳因素：女兒發(fā)生痛經(jīng)與母親痛經(jīng)有一定的關(guān)系。

　?。?）內(nèi)分泌因素：月經(jīng)期腹痛與黃體期孕酮升高有關(guān)。

　?。?）子宮內(nèi)膜以及月經(jīng)血中前列腺素（PG）含量升高：前列腺素E2（PGE2）可作用于子宮肌纖維使之收縮引起痛經(jīng)。痛經(jīng)患者子宮內(nèi)膜組織中前列腺素含量比正常婦女明顯升高。

　?。?）子宮的過(guò)度收縮：雖然痛經(jīng)患者子宮收縮壓力與正常婦女基本相同（正常者壓力約為4.9Kpa），但子宮收縮持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且往往不易完全放松，故發(fā)生因子宮過(guò)度收縮所致的痛經(jīng)。

　　（9）子宮不正常收縮：痛經(jīng)患者常有子宮不正常收縮，因此往往導(dǎo)致子宮平滑肌缺血，子宮肌肉的缺血又可引起子宮肌肉的痙攣性收縮，從而產(chǎn)生疼痛而出現(xiàn)痛經(jīng)。

　　（10）婦科病，如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、子宮腺肌癥、子宮肌瘤等。子宮內(nèi)放置節(jié)育器（俗稱節(jié)育環(huán)）也易引起痛經(jīng)。

　?。?1）少女初潮，心理壓力大、久坐導(dǎo)致氣血循環(huán)變差、經(jīng)血運(yùn)行不暢、愛(ài)吃冷飲及梨等生冷食物造成痛經(jīng)。

　?。?2）經(jīng)期劇烈運(yùn)動(dòng)、受寒冷或衣著過(guò)少而受涼導(dǎo)致氣血凝滯，均易引發(fā)痛經(jīng)。

　?。?3）空氣不好：受某些工業(yè)或化學(xué)性質(zhì)氣味刺激，比如汽油、香蕉水等造成痛經(jīng)。