2013臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試大綱知識(shí)點(diǎn)：氣管內(nèi)插管術(shù)

　　氣管內(nèi)插管術(shù)一

　　1、目的及用物準(zhǔn)備

　?。?）目的：氣管內(nèi)插管臨床多用于全身麻醉手術(shù)及呼吸衰竭、心臟驟停的復(fù)蘇搶救。

　?。?）用物準(zhǔn)備：

　?、俪Ｒ?guī)消毒治療盤(pán)1套。

　?、谇鍧嵄P(pán)內(nèi)備有麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管（帶套囊）、管芯、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、5ml注射器、開(kāi)口器、止血鉗、壓舌板、寬膠布。

　　③其他用物。吸引器、吸痰管、氧氣、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)器、搶救藥品。

　　2、操作與護(hù)理及注意事項(xiàng)

　　（1）操作護(hù)理：

　?、賹?duì)清醒病人施行插管術(shù)，操作前向病人解釋插管過(guò)程，消除緊張心理取得合作。

　?、趨f(xié)助病人取仰臥位，肩部墊高，頭向后仰，先用局麻藥在舌根部和咽部進(jìn)行噴霧，待1-2分鐘后，在喉鏡直視下再作喉部及聲門(mén)的表面麻醉，或?qū)⒙樗幹苯幼⑷肷隙螝夤軆?nèi)。

　　③全麻病人施行氣管內(nèi)插管，須在下頜肌肉松弛，反射減弱時(shí)方可插管。

　?、軐?duì)呼吸衰竭急救的患者行氣管內(nèi)插管時(shí)，術(shù)者右手拇指推開(kāi)直唇及下頜，食指抵住上門(mén)齒，以開(kāi)啟口腔，左手持喉鏡沿右側(cè)口角置入，將舌體稍向左推開(kāi)，顯露懸雍垂，然后沿舌背彎度伸入，當(dāng)喉鏡進(jìn)入咽部見(jiàn)到會(huì)厭后，顯露聲門(mén)，右手將氣管導(dǎo)管（內(nèi)放導(dǎo)芯）通過(guò)聲門(mén)插入氣管，拔出導(dǎo)管芯，放入牙墊，退出喉鏡。試聽(tīng)兩肺呼吸音，以確定是否插入氣管。位置適當(dāng)后，用寬膠布將導(dǎo)管與牙墊一起妥善固定于口角的皮膚上。 ⑤向氣管導(dǎo)管前端的套囊注入適量空氣（約3-5ml），用止血鉗夾閉，使導(dǎo)管與氣管壁密封，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物流入氣管。

　?、藿由虾粑鼨C(jī)、心電監(jiān)護(hù)器。密切觀察病情。48小時(shí)后，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)可行氣管切開(kāi)。

　?。?）注意事項(xiàng)：

　　①插管用物均應(yīng)經(jīng)過(guò)消毒才能使用。

　?、诓骞芮皣?yán)格檢查插管用物是否齊全、實(shí)用。特別注意喉鏡是否明亮。 

　?、鄄骞懿僮鲬?yīng)輕柔、敏捷、熟練、準(zhǔn)確，勿使缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免引起反射性心跳呼吸驟停。

　?、懿骞芎笪禃r(shí)，注意無(wú)菌操作，每次吸痰持續(xù)時(shí)間不得超過(guò)30秒，必要時(shí)予吸氧后再吸引。

　?、萘艄軙r(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)48小時(shí)，以免引起喉頭損傷或水腫。

　?、奘褂煤礴R注意勿損傷門(mén)齒。導(dǎo)管套囊充氣不可過(guò)多 ，以免壓迫氣管粘膜和導(dǎo)管管腔縮小。

　　⑦插管后氧氣不可直接吹向氣管導(dǎo)管，吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物粘稠結(jié)痂，影響呼吸道通暢。

　　氣管內(nèi)插管術(shù)二

　　氣管插管是搶救心跳呼吸驟停病人的一項(xiàng)重要措施。它便于清除呼吸道分泌物，維持氣管通暢，減少氣道阻力，有利于減少呼吸道解剖死腔，保證有效通氣量，為給氧加壓人工呼吸及氣管內(nèi)給藥提供了條件。因此，各種原因引起的呼吸停止或呼吸衰竭，需要進(jìn)行人工輔助呼吸的病人，均宜行氣管插管術(shù)。

　?。ㄒ唬┯梦锖礴R 有成人、兒童、幼兒三種規(guī)格，鏡片有直、彎兩類(lèi)型，常用為彎形片。

　　氣管導(dǎo)管 有橡膠管和塑料管兩種，其長(zhǎng)度及粗細(xì)要根據(jù)具體情況選擇。經(jīng)口插管時(shí)，成年男子一般用F36～40號(hào)，女子用F32～36號(hào)，經(jīng)鼻插相應(yīng)小2～3號(hào)，且不帶套囊。14歲以下兒童按以下公式選擇；導(dǎo)管號(hào)數(shù)＝年齡＋8.導(dǎo)管管芯 用細(xì)金屬條（銅、鋁、鐵絲均可）。長(zhǎng)度以插入導(dǎo)管后其遠(yuǎn)端距離導(dǎo)管開(kāi)口0.5～1cm為宜。

　　另備牙墊、噴霧器（內(nèi)裝1％地卡因或其它局麻藥）、10ml注射器及注氣針頭、血管鉗、寬膠布、消毒凡士林、聽(tīng)診器、吸引器、吸痰管、人工呼吸機(jī)或簡(jiǎn)易呼吸器。

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　　1.病人仰臥，頭后仰頸上抬，使病人口咽、氣管基本重疊于一條軸線，此為插管操作的標(biāo)準(zhǔn)頭位。

　　2.術(shù)者站于病人頭側(cè)，用右手拇指推開(kāi)病人下唇及下頜，食指抵住上門(mén)齒，以兩指為開(kāi)口器，使嘴張開(kāi)。

　　3.待口完全張開(kāi)，左手持咽喉鏡，使帶照明的喉鏡呈直角傾向喉頭，柄偏右，順右側(cè)舌緣插入。鏡片抵咽喉部后，使右偏鏡柄轉(zhuǎn)至正中位，并輕輕將喉鏡向左靠，使舌偏左，擴(kuò)大鏡片下視野，此時(shí)可見(jiàn)到懸壅垂（此為暴露聲門(mén)的第一標(biāo)志），然后順舌背將喉鏡片稍作深入至舌根，稍稍上提喉鏡，即可看到會(huì)厭的邊緣（此為暴露聲門(mén)的第二標(biāo)志）。

　　4.看到會(huì)厭邊緣后，如用彎形喉鏡片，可繼續(xù)稍作深入，使喉鏡片前端置于會(huì)厭與舌根交辦處，然后上提喉鏡即可看到聲門(mén)如喉頭張開(kāi)不全時(shí)，可由助手把環(huán)狀軟骨部或上氣管從皮外向下強(qiáng)壓，即可看清。聲門(mén)呈白色，透過(guò)聲門(mén)可以看到暗黑色的氣管，在聲門(mén)下方是食管的粘膜，呈鮮紅色并關(guān)閉。

　　5.暴露聲門(mén)后，右手拿氣管導(dǎo)管（其頭端事先已涂好凡士林），將其前端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)，在病人吸氣末（聲門(mén)開(kāi)大時(shí)），順勢(shì)輕柔地將導(dǎo)管插入，導(dǎo)管插過(guò)聲門(mén)1cm左右，迅速拔除管芯，將導(dǎo)管繼續(xù)旋轉(zhuǎn)深入氣管，成人4cm，小兒2cm左右。

　　6.在氣管導(dǎo)管旁塞一牙墊，然后退出喉鏡，術(shù)者將耳湊近導(dǎo)管外端，感覺(jué)有無(wú)氣體進(jìn)出。若病人呼吸已停止，可用嘴對(duì)著導(dǎo)管吹入空氣或用呼吸囊擠壓，觀察胸部有無(wú)起伏運(yùn)動(dòng)。并用聽(tīng)診器試聽(tīng)兩肺呼吸音，注意是否對(duì)稱。如呼吸音兩側(cè)不對(duì)稱，可能為導(dǎo)管插入過(guò)深，進(jìn)入一側(cè)支氣管所致，此時(shí)可將導(dǎo)管稍稍退出，直至兩側(cè)呼吸音對(duì)稱。

　　7.證實(shí)導(dǎo)管已準(zhǔn)確插入氣管后，用長(zhǎng)膠布妥善固定導(dǎo)管和牙墊。 

　　8.用注射器向氣管導(dǎo)管前端的套囊注入適量空氣（一般注入5ml左右），以不漏氣為準(zhǔn)。用血管鉗關(guān)閉氣囊管。套囊充氣可使氣管導(dǎo)管與氣管壁密閉，以免機(jī)械呼吸器在向肺內(nèi)送氣時(shí)漏氣，也可防止嘔吐物、分泌物等倒流至氣管內(nèi)。

　　9.用吸痰管向氣管導(dǎo)管試吸分泌物，了解呼吸道通暢情況。