2013臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試大綱知識點：胃插管術

　　一、插胃管的長度及禁忌

　　胃管全長120cm，上面標明4個刻度；第一刻度45cm，表示胃管達賁門；第二刻度55cm，表示胃管進胃體；第三刻度65cm，表示胃管進入幽門；第四刻度75cm，表示胃管進入十二指腸。胃管插入胃內的長度，相當于從發(fā)際到劍突的距離或從鼻尖至耳垂再到劍突的距離，約50－55cm。

　　圖15－1 胃管

　　圖15－2 胃管插入長度 

　　胃管從鼻前孔插入到胃腔，除鼻前庭為皮膚覆蓋外，通過的管道內壁均為粘膜，其組織脆弱，易損傷出血。因此，插管要細心，動作輕柔而準確，以免損傷管道粘膜……

　　凡有鼻部疾患如鼻前庭炎、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等應選健側鼻孔插管；有食道憩室，食道癌，昏迷病人應慎用；有食道梗阻、食道及胃底靜脈曲張的病人禁忌插胃管。

　　二、鑒別導管在胃內的方法

　　1.將胃管插入一定濃度后，可用無菌注射器接于導管末端回抽，看是否可抽出胃液。

　　2.將導管末端放入盛有涼開水或生理鹽水的碗中，看有無氣泡溢出。

　　3.用無菌注射器注入10－20ml空氣于胃管內，將聽診器放在病人上腹部，聽有無氣過水聲。

　　三、胃插管術的應用

　　（一）鼻飼法

　　將胃管經鼻腔插入胃內，經胃管灌注流質食物、藥物及水分的方法。

　　1.適應癥 適用于昏迷、口腔手術后的病人；對牙關緊閉、拒食、行冬眠治療、早產兒和病情危重的嬰幼兒以及其它手術不能由口腔進食的病人均可采用鼻飼法。

　　2.禁忌癥 上消化道出血、食道靜脈曲張或梗阻，以及鼻腔、食道手術后的病人禁用鼻飼法。

　　3.用物 治療盤內備鼻飼包（內有彎盤1個，20ml注射器1副，胃管16－18號1條，治療巾1塊，鑷子1把，壓舌板1塊，紗布2塊，止血鉗1把，潤滑油），彎盤1個，棉簽，膠布，夾子，聽診器，溫開水，流質飲食（38－40℃）200ml。

　　4.操作方法

　?。?）備齊用物攜至病人床邊，對清醒者說明治療目的，以取得配合。

　　（2）病人取坐位或臥位，頜下鋪治療巾，酌情取假牙，選擇通氣側鼻腔。

　　（3）清潔鼻腔，潤滑胃管。左手用紗布裹著胃管，右手持止血鉗夾住導管前端測量長度（發(fā)際至劍突），沿一側鼻孔輕插入。當導管插入14－16cm處（咽喉部），囑病人作吞咽動作，使環(huán)咽肌開放，導管可順利通過食管口。若病人出現(xiàn)惡心，應暫停片刻，囑病人作深呼吸或吞咽動作，隨后迅速將管插入，以減輕不適。若插入不暢時應檢查胃管是否盤在口中。插管過程中如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，表示誤入氣管應立即拔出，休息片刻后重新插入。

　　（4）昏迷病人，因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，為提高插管的成功率，在插管前應將病人頭后抑，當插入14－16cm（會厭部）時，以左手將病人頭部托起向前屈，使下頜靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，胃管可順利通過食管口。

　　（5）胃管插入50cm左右時，將末端接注射器，可抽出胃液，證實胃管在胃內，用膠布固定于鼻翼及面頰部，注入少量溫開水后，再緩慢注入流質或藥物。每次鼻飼量不超過300ml，間隔時間不少于2小時，注完飲食后，再注入適量溫開水沖洗胃管，避免食物存積管腔中變質，造成胃腸炎或堵塞管腔。

　　（6）將胃管末端反折，用紗布包好夾緊，固定于病人枕旁。鼻飼用物每餐清洗，每日消毒一次。需要時每餐記錄飲食量。 

　?。?）病人停止鼻飼或長期鼻飼需要換胃管時，應拔出胃管。將彎盤置于病人頜下，胃管末端用夾子夾緊，（避免拔管時，由于大氣壓強的正壓和存液本身重力向下的作用，使液體流入呼吸道）放入彎盤內，輕輕揭去固定的膠布，用紗布包裹近鼻孔處的胃管，邊拔邊將胃管盤繞在紗布中。全部拔出后，將胃管放入彎盤內，清潔病人口鼻面部，必要時用汽油或松節(jié)油擦拭膠布痕跡，協(xié)助病人取舒適臥位。

　　5.注意事項

　　（1）胃管必須完好通暢。插管時，動作輕穩(wěn)，當胃管通過食道的三個狹窄處）環(huán)狀軟骨水平處、平氣管分叉處、食管通過膈肌處），尤應輕、慢、以免損傷食道粘膜。

　?。?）必須證實胃管在胃內，方可灌注食物。

　?。?）通過鼻飼管給藥時，應將藥片研碎，溶解后再灌入。

　?。?）長期鼻飼者，應每日進行口腔護理，每周更換胃管，晚上拔出胃管，翌晨再由另一側鼻孔插入。

　　（二）洗胃法

　　1.目的

　?。?）清除毒物 清除胃內毒物或刺激物，避免毒物吸收。

　　（2）減輕痛苦， 幽門梗阻病人，飯后常有滯留現(xiàn)象，引起上腹脹悶、惡心嘔吐等不適，通過胃灌洗，將胃內潴留食物洗出，以減輕胃粘膜水腫。

　?。?）為手術或檢查做準備 如行胃切除、胃腸吻合等手術前，洗胃可減少術中并發(fā)癥，便于手術操作。

　　2.方法

　?。?）口服催吐法 適用于清醒又能合作的病人。 

　　用物：治療盤內備量杯（按需要備10000－20000洗胃溶液，溫度為25－38℃），壓舌板，橡膠圍裙，盛水桶，水溫計。

　　操作方法：①備齊用物攜至病人床邊，向其解釋目的，以取得合作。②病人取坐位或半坐臥位，戴好橡膠圍裙，盛水桶置病人坐位前。③囑病人在短時間內自飲大量灌洗液，即可引起嘔吐，不易吐出時，可用壓舌板壓其舌根部引起嘔吐。如此反復進行，直至吐出的灌洗液澄清無味為止。④協(xié)助病人嗽口、擦臉、必要時更換衣服，臥床休息。⑤整理病床單位，清理用物。⑥記錄灌洗液名稱及液量，嘔吐物的量、顏色、氣味，病人主訴，必要時送驗標本。

　?。?）漏斗胃管洗胃法利用虹吸原理，將洗胃溶液灌入胃內后，再吸引出來的方法。

　　用物：治療盤內備洗胃包（漏斗洗胃管，止血鉗，紗布2塊，彎盤），橡膠圍裙，潤滑油，棉簽，彎盤，水罐內盛洗胃液，量杯，盛水桶，必要時備壓舌板，開口器等，灌洗溶液及量按需要準備。

　　操作方法：①備齊用物攜至病人床邊，向其解釋，以取得合作。②病人取坐位或半坐臥位，，中毒較重者取左側臥位，床尾和病人臀部各墊高10cm.如有活動假牙應先取出，盛水桶放頭部床下，置彎盤于病人口角處。③用潤滑油潤滑胃管前端，左手用紗布裹著胃管，右手用紗布捏著胃管前端5－6cm處測量長度后，自口腔緩緩插入（方法同鼻飼法（3））。④證實在胃內后，即可洗胃。將漏斗放置低于胃部的位置，擠壓橡膠球，抽盡胃內容物，必要時留取標本送驗。⑤舉漏斗高過頭部約30－50cm，將洗胃液緩慢倒入300－400ml于漏斗內，每次灌洗量不超過500ml，當漏斗內尚余少量溶液時，迅速將漏斗降至低于胃的位置，倒置于盛水桶內，利用虹吸作用引出胃內灌洗液。若引流不暢時，可將胃管中段的皮球擠壓吸引（先將皮球末端胃管反折，然后捏皮球，現(xiàn)放開胃管）。胃液流完后，再舉漏斗注入溶液，反復灌洗，直至洗出液澄清為止。⑥洗胃完畢，反折胃管末端，用紗布包裹拔出。整理病床單元，病人取舒適臥位，清理用物。

　　（3）注洗器洗胃法是用胃管經鼻腔插入胃內，用注洗器沖洗的方法。適用于幽門梗阻、休克、胃擴張的病人以及小兒、胃手術前的洗胃。

　　用物：治療盤內備治療碗，胃管（嬰幼兒用硅膠管），50ml注洗器，紗布，止血鉗，彎盤，潤滑油，棉簽，水罐內盛洗胃液，盛水桶，必要時備壓舌板，開口器，牙墊等。

　　操作方法：①備齊用物攜至病人床邊，向其說明解釋，消除顧慮，以取得合作。②病人取坐位、半坐臥位或仰臥位，戴好橡膠圍裙，如有活動假牙應取出，盛水桶放頭部床下，置彎盤于病人口角處。③用潤滑油潤滑胃管前端后，自鼻腔或口腔插入[方法同鼻飼法（3）].④證實胃管在胃內后，用注洗器抽盡胃內容物（必要時留取標本），再注入洗胃液約200ml，抽出棄去，如此反復沖洗，直至洗凈為止。⑤沖洗完畢后，拔管（方法同漏斗胃管洗胃法⑥）。

　?。?）電動吸引洗胃法利用負壓吸引原理，用電動吸引器連接洗胃管進行洗胃。在搶救急性中毒時，能迅速而有效地清除胃內毒物。壓力不宜過大，應保持在13.3kPa左右，以免損傷胃粘膜。

　　用物：電動吸引器裝置（電動吸引器，輸液瓶1套，丫形三通管，貯液瓶），治療盤內備洗胃管，灌洗液（按需要準備），止血鉗，石蠟油，棉簽，彎盤，紗布，治療巾，橡膠圍裙，膠布，輸液架，必要時備壓舌板、開口器。

　　灌洗管的安裝法：①輸液瓶連接橡膠管，下接三通管的一端。②洗胃管和三通管的一端相連。③三通管的另一端和吸引器的橡膠管相連。④吸引器上連接可容5000ml以上的貯液瓶。⑤接上電源，檢查吸引器的功能。

　　操作方法：①備齊用物攜至病人床邊，向其說明解釋，以取得合作。②同漏斗胃管洗胃法②。③將灌洗液倒入輸液瓶內，然后掛于輸液架上，用止血鉗夾住輸液瓶上的橡膠管。④插胃管。⑤證實胃管在胃內后，用膠布固定，開動吸引器，將胃內容物吸出，當毒物不明時，應將吸出物送驗。⑥吸盡胃內容物后，將吸引器關閉，夾住引流管，開放輸液管，使溶液流入胃內約300－500ml，夾住輸液管，開放引流管，開動吸引器，吸出灌入的液體。如此反復灌洗，直到吸出的液體澄清無味為止（圖15－10）。⑦洗胃完畢，反折胃管末端拔出，整理床單位，清理用物。 

　　（5）自動洗胃機洗胃法

　　結構原理：利用電磁泵作為動力源，通過自控電路的控制，使電磁閥自動轉換動作，先向胃內注入沖洗藥液，隨后從胃內吸出內容物的洗胃過程。用自動洗胃機洗胃能迅速、徹底地清除胃內毒物，。

　　裝置：自動洗胃機臺面上裝有電子鐘，調節(jié)藥量的開關（順時針為開，沖洗時壓力在39.2-58.8kPa，流量約2.3L／分），停機，手吸，手沖鍵，自動清洗鍵等。洗胃機側面裝有藥管、胃管、污管口等，機內備濾清器（防止食物殘渣堵塞管道），背面裝有電源插頭。

　　用物：自動洗胃機（圖15－11），治療盤內放洗胃管（用無菌包面包裹），胃管（28號）頭端側面開有3個凹陷的長孔，防止胃管被堵塞和由管內的負壓對胃壁粘膜的損傷。塑料桶2只（一盛灌洗液，一盛污水），其它用物同電動吸引洗胃法（電動吸引器裝置全套除外）。

　　操作方法：①備齊用物攜至病人床邊，向其解釋，以取得合作。接上電源，插入胃管。②將配好的胃灌洗液放入塑料桶內。將三根橡膠管分別與機器上的藥管、胃管和污水管口連接。將藥管的另一端放入灌洗液桶內（管口必須在液面以下），污水管的另一端放入空塑料桶內；胃管的一端和患者洗胃管相連接。調節(jié)藥量流速。③接通電源后按“手吸”鍵，吸出胃內容物，再按“自動”鍵，開始對胃進行自動沖洗。沖時“沖”紅燈亮，吸時“吸”紅燈亮。待沖洗干凈后，按“停機”鍵，機器停止工作。洗胃過程中，如發(fā)現(xiàn)有食物堵塞管道，水流減慢、不流或發(fā)生故障，即可交替按“手沖”和“手吸”兩鍵，重復沖吸數(shù)次直到管路通暢后，再將胃內存留液體吸出，按“自動”鍵，自動洗胃即繼續(xù)進行。④洗畢，拔出胃管，幫助病人清潔口腔及面部，取舒適體位，整理用物。

　　機器處理： 將藥管、胃管、污水管同時放入清水中，手按“清洗”鍵，機器自動清洗各部管腔，待清洗完畢，將胃管、藥管和污水管同時提出水面，機器內的水完全排凈后，按“停機”鍵，關機。

　　3.注意事項

　　（1）急性中毒者，應先迅速采用口服催吐法，必要時進行洗胃，以減少毒物被吸收。

　　（2）當不明所服毒物時，可選用溫開水或等滲鹽水洗胃，待毒物性質明確后，再采用對抗劑洗胃。

　　（3）在洗胃過程中，病人出現(xiàn)腹痛，流出血性灌洗液或出現(xiàn)休克癥狀時，應停止灌洗，并通知醫(yī)生進行處理。

　?。?）若服強酸或強堿等腐蝕性藥物，則禁忌洗胃，以免導致胃穿孔。可按醫(yī)囑給予藥物或物理性對抗劑，如喝牛奶、豆?jié){、蛋清（用生雞蛋清凋水至200ml）、米湯等，以保護胃粘膜。

　?。?）為幽門梗阻患者洗胃，應記錄胃內潴留量，以了解梗阻情況，為靜脈補液提供參考。如灌洗量為2000ml，洗出量為2500ml表示胃潴留500ml，宜在飯后4－6小時或空腹進行。

　?。?）食管、賁門狹窄或梗阻，主動脈弓瘤，最近曾有上消化道出血，食道靜脈曲張，胃癌等患者均禁忌洗胃，昏迷病人洗胃宜謹慎。

　　各種藥物中毒的灌洗溶液（解毒劑）和禁忌藥物見表15－1

　　表15－1　 各種藥物中毒的灌洗溶液（解毒劑和禁忌藥物

　　注： 

　　1.蛋清水可粘附于粘膜或創(chuàng)面上，從而起保護性作用，并可使病人減輕疼痛，感覺舒適。

　　2.氧化劑能將化學性毒品氧化，改變其性能，從而減輕或去除其毒性。

　　3.1605、1059、樂果4049等禁用高錳酸鉀洗胃，否則可氧化成毒性更強的物質。

　　4.敵百蟲遇堿性藥物可分解出毒性更強的敵敵畏，其分解過程可隨堿性的增強和溫度的升高而加速。

　　5.巴比妥類藥物采用硫酸鈉導瀉是利用其在腸道內形成的高滲透壓，而阻止腸道水分和殘存的巴比妥類藥物的吸收，促其盡早排出體外，硫酸鈉對心血管和神經系統(tǒng)沒有抑制作用，不會加重巴比妥類藥物中毒的病情。

　　6.磷化鋅中毒內服硫酸銅，可使其成為無毒的磷化銅沉淀，阻止吸收，并促進其排出體外。磷化鋅易溶于油類物質，如果中毒，忌用雞蛋、牛奶、油類等脂肪性食物，以免促使磷的溶解吸收。