2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能：急性支氣管哮喘發(fā)作的控制方法

　　哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)兼顧解痙、抗炎、去除氣道粘液栓，保持呼吸道通暢，防止繼發(fā)感染。一般可單用或聯(lián)用下列藥物。

　　（一）擬腎上腺素藥物

　　β腎上腺素能受體興奮劑有極強(qiáng)的支氣管舒張作用。該類藥物主要通過興奮β受體，激發(fā)腺苷酸環(huán)化酶，增加cAMP的合成，提高細(xì)胞內(nèi)cAMP的濃度，舒張支氣管平滑肌，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜。后一種作用較色苷酸二鈉強(qiáng)。對IAR療效顯著，而對LAR無效。久用或用量過大，副作用嚴(yán)重，主張與皮質(zhì)激素類合用。

　　此類藥物包括麻黃素、腎上腺素、異丙腎上腺素等對α、β1和β2受體有多種效應(yīng)，目前已逐漸被β2受體興奮劑所代替。常用的β2受體興奮劑有沙丁胺醇，每次2-4mg，每日3次；或氣溶膠、霧化溶液和干松劑吸入，每次0.1-0.2mg，每日2-3次；特布他林，2.5mg，口服2－3次，氯丙那林每次2.5-5.0mg，口服3次，或噴霧吸入，每次0.1-0.2mg；奧西那林每次10－20mg，口服3次，皮下或肌注，每次0.5-1.0mg，也可氣霧吸入；丙卡特羅等。這些藥物可在數(shù)分鐘內(nèi)起效，緩解癥狀迅速，可持續(xù)3-6h；久用可使β2受體敏感性降低，可使氣道高反應(yīng)性加重，可能是近些年來哮喘死亡率增加的原因之一。此外少數(shù)病人可有頭痛、頭暈、心悸、手指顫抖等副作用，停藥或堅(jiān)持一段時(shí)間用藥后可消失；也有耐藥性產(chǎn)生，停藥1－2周后可恢復(fù)敏感性。近年來長效β2興奮劑問世，如volmax、broxaterol口服，formaterol、salmoterol吸入，這些制劑效力可維持12h以上，對夜間發(fā)作者較為適用，且不引起B(yǎng)HR的加重，同時(shí)可抑制組胺等的釋放，故有一定的抗炎作用。

　　（二）茶堿（黃嘌呤）類藥物

　　傳統(tǒng)認(rèn)為茶堿是通過抑制磷酸二脂酶（PDE），減少cAMP的水解而起作用。但現(xiàn)已證明，試管內(nèi)抑制PDE所需茶堿濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于有效的血漿茶堿濃度，故難以完全按此機(jī)制進(jìn)行解釋。研究表明，茶堿有抗炎作用，能穩(wěn)定和抑制肥大細(xì)胞，嗜酸粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，能拮抗腺苷引起的支氣管痙攣，能刺激腎上腺髓質(zhì)和腎上腺以外的嗜鉻細(xì)胞釋放兒茶酚胺，能增加健康的或疲勞的膈對低刺激的收縮力。不僅以IAP有效對LAR保護(hù)作用更強(qiáng)。茶堿的臨床療效與血藥濃度有關(guān)，最佳治療血漿茶堿濃度為10-20mg/L，但當(dāng)大于25mg/L時(shí)即可能產(chǎn)生毒性反應(yīng)。血漿茶堿的半衰期個(gè)體差異很大，心、肝、腎功能不全或合用紅霉素、喹諾酮類抗菌藥、西米替丁時(shí)可延長茶堿的半衰期，故應(yīng)提供監(jiān)測血漿或唾液茶堿濃度，及時(shí)調(diào)整茶堿的用量。若不能作血藥濃度監(jiān)測，用藥前要了解最近有無應(yīng)用茶堿類的藥物史。氨茶堿臨床常用口服量為0.1g，每日3次，多數(shù)人達(dá)不到有效血漿濃度。0.25g加于10%葡萄糖20-40ml靜脈緩慢注射，如果過快或濃度過大可造成嚴(yán)重心律失常，甚至死亡。氨茶堿每日總量一般不超過0.75g為宜?？诜鑹A緩釋片或氨茶堿控釋片的血漿茶堿半衰期為12h左右，可延長藥效時(shí)間，每12h服藥一片常能維持理想的血藥濃度。

　　（三）抗膽堿能類藥物

　　常用藥物有阿托品、東莨菪堿、654-2和異丙托溴銨等，可以減少cGMP濃度，使生物活性物質(zhì)釋放減少，有利于平滑肌松弛。本藥片劑和霧化劑均可有一定的效果。副作用有口干、痰粘稠不易咳出，尿潴留和瞳孔散大等。霧化吸入可以減少副作用，異丙托溴銨吸入一次20-40ug，每日3－4次，見效快，可維持4－6h.偶有口干的副作用。

　　（四）鈣拮抗劑

　　地爾硫草、維拉帕米、硝苯吡啶口服或吸入可達(dá)到阻止鈣進(jìn)入肥大細(xì)胞，以緩解支氣管收縮，對運(yùn)動(dòng)性哮喘有較好效果。

　　（五）腎上腺糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）

　　哮喘（特別是LAP）反復(fù)發(fā)作與氣道炎癥反應(yīng)有關(guān)，而氣道炎癥又使氣道反應(yīng)性增高。激素可以預(yù)防和抑制炎癥反應(yīng)，降低氣道反應(yīng)性和抑制LAP.并能抑制磷酸脂酶A2，阻止LTS、PGS、TX和PAF的合成；抑制組胺酸脫羧酶，減少組胺的形成；增加β受體和PGE受體的數(shù)量；減少血漿素原激活劑的釋放及彈性蛋白和膠原酶的分泌；抑制支氣管腺體中酸性粘多糖的合成；促使小血管收縮，增高其內(nèi)皮的緊張度，從而減少滲出和炎癥細(xì)胞的浸潤等。激素治療哮喘的作用諸多，是目前最有效的藥物，但由于長期使用副作用較多，故不可濫用。一般用于哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)；經(jīng)常反復(fù)發(fā)作而不能用其他平喘藥物控制而影響生活；哮喘患者需手術(shù)時(shí)，估計(jì)可能有腎上腺皮質(zhì)功能不足者。危重者可先靜脈注射琥珀酸氫可的松100-200mg，然后用100-200mg或地塞米松10-20mg加入500ml液體中靜脈滴注。每日用量視病情而定，一般可重復(fù)2－4次。如果口服潑尼松，可每天早晨頓服30-40mg.用藥時(shí)間超過5天以上應(yīng)逐漸減量然后停藥。激素合成劑如二丙酸培氯米松氣霧劑或干粉吸入，每次50-200ug，每日3－4次，可預(yù)防復(fù)發(fā)，鞏固療效。

　　（六）色甘酸二鈉

　　有穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止其脫顆粒和釋放介質(zhì)；降低呼吸道末梢感受器的興奮性或抑制迷走神經(jīng)反射弧的傳入支；降低氣道高反應(yīng)性。對嗜堿粒細(xì)胞膜亦有保護(hù)作用。此藥每一膠囊含20mg，放入一特制噴霧器內(nèi)吸入，每日3－4次。

　　（七）酮替芬

　　能抑制肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等釋放組胺和慢反應(yīng)物質(zhì)，對抗組胺，乙酰甲膽堿、激肽、5－HT、PAF和慢反應(yīng)物質(zhì)的致痙作用，降低氣道高反應(yīng)性，增強(qiáng)β受體激動(dòng)劑舒張氣道的作用，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)β受體，激動(dòng)劑的快速耐受性，對LAP和IAR均有效。本品在發(fā)作期前2周服用，每日2次，每次1-2mg，口服6周如無效可停用。主要副作用是嗜睡、倦怠。