2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)：脅痛

　　脅痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證，是臨床上比較多見的一種自覺癥狀。脅，指側(cè)胸部，為腋以下至第十二肋骨部的總稱。

　　【病因病機(jī)】

　　1.病因

　　(1)情志不遂：肝乃將軍之官，性喜條達(dá)，主調(diào)暢氣機(jī)。若因情志所傷，或暴怒傷肝，或抑郁憂思，皆可使肝失條達(dá)，疏泄不利，氣阻絡(luò)痹，可發(fā)為肝郁脅痛。若氣郁日久，血行不暢，瘀血漸生，阻于脅絡(luò)，不通則痛，亦致瘀血脅痛。

　　(2)跌仆損傷：氣為血帥，氣行則血行?；蛞虻屯鈧?，或因強(qiáng)力負(fù)重，致使脅絡(luò)受傷，瘀血停留，阻塞脅絡(luò)，亦發(fā)為脅痛。

　　(3)飲食所傷：飲食不節(jié)，過食肥甘，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，郁于肝膽，肝膽失于疏泄，可發(fā)為脅痛。

　　(4)外感濕熱：濕熱之邪外襲，郁結(jié)少陽，樞機(jī)不利，肝膽經(jīng)氣失于疏泄，可以導(dǎo)致脅痛。

　　(5)勞欲久病：久病耗傷，勞欲過度，使精血虧虛，肝陰不足，血不養(yǎng)肝，脈絡(luò)失養(yǎng)，拘急而痛。

　　2.病機(jī)

　　脅痛的基本病機(jī)為肝絡(luò)失和，其病理變化可歸結(jié)為“不通則痛”與“不榮則痛”兩類。其病理性質(zhì)有虛實(shí)之分，其病理因素，不外乎氣滯、血瘀、濕熱三者。因肝郁氣滯、瘀血停著、濕熱蘊(yùn)結(jié)所導(dǎo)致的脅痛多屬實(shí)證，是為“不通則痛”。而因陰血不足，肝絡(luò)失養(yǎng)所導(dǎo)致的脅痛則為虛證，屬“不榮則痛”。

　　脅痛初病在氣，由肝郁氣滯，氣機(jī)不暢而致脅痛。氣為血帥，氣行則血行，故氣滯日久，血行不暢，其病變由氣滯轉(zhuǎn)為血瘀，或氣滯血瘀并見。氣滯日久，易于化火傷陰;因飲食所傷，肝膽濕熱，所致之脅痛，日久亦可耗傷陰津，皆可致肝陰耗傷，脈絡(luò)失養(yǎng)，而轉(zhuǎn)為虛證或虛實(shí)夾雜證。

　　脅痛的病變臟腑主要在于肝膽，又與脾胃及腎有關(guān)。因肝居脅下，經(jīng)脈布于兩脅，膽附于肝，其脈亦循于脅，故脅痛之病，當(dāng)主要責(zé)之肝膽。脾胃居于中焦，主受納水谷，運(yùn)化水濕，若因飲食所傷，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，郁遏肝膽，疏泄不暢，亦可發(fā)為脅痛。肝腎同源，精血互生，若因肝腎陰虛，精虧血少，肝脈失于濡養(yǎng)，則脅肋隱隱作痛。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　1.以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)者，可以診斷為脅痛。脅痛的性質(zhì)可以表現(xiàn)為刺痛、脹痛、灼痛、隱痛、鈍痛等不同特點(diǎn)。

　　2.部分病人可伴見胸悶、腹脹、噯氣呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。

　　3.常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、感受外濕、跌仆閃挫或勞欲久病等病史。

　　【類證鑒別】

　　脅痛與懸飲：

　　懸飲亦可見脅肋疼痛，但其表現(xiàn)為飲留脅下，胸脅脹痛，持續(xù)不已，伴見咳嗽、咯痰，咳嗽、呼吸時(shí)疼痛加重，常喜向病側(cè)睡臥，患側(cè)肋間飽滿，叩呈濁音，或兼見發(fā)熱，一般不難鑒別。

　　【辨證論治】

　　1.肝郁氣滯證

　　主癥：脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減，胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦，舌苔薄白，脈弦。

　　病機(jī)概要：肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，絡(luò)脈失和。

　　治法：疏肝理氣。

　　代表方劑：柴胡疏肝散加減。

　　常用藥物：柴胡、枳殼、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金等。

　　2.肝膽濕熱證

　　主癥：脅肋脹痛或灼熱疼痛，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

　　病機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失疏，絡(luò)脈失和。

　　治法：清熱利濕。

　　代表方劑：龍膽瀉肝湯加減。

　　常用藥物：龍膽草、山梔、黃芩、川楝子、枳殼、延胡索、澤瀉、車前子等。

　　3.瘀血阻絡(luò)證

　　主癥：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚，脅肋下或見有塊，舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀。

　　病機(jī)概要：瘀血停滯，肝絡(luò)痹阻。

　　治法：祛瘀通絡(luò)。

　　代表方劑：血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減。

　　常用藥物：當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、柴胡、枳殼、制香附、川楝子、廣郁金、五靈脂、延胡索、三七粉等。

　　4.肝絡(luò)失養(yǎng)證

　　主癥：脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，舌紅少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。

　　病機(jī)概要：肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡(luò)失養(yǎng)。

　　治法：養(yǎng)陰柔肝。

　　代表方劑：一貫煎加減。

　　常用藥物：生地、枸杞、黃精、沙參、麥冬、當(dāng)歸、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索等。

　　【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

　　1.脅痛之發(fā)生，與情志所傷，飲食不節(jié)相關(guān)。因此，平素保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢，避免過怒、過悲、過勞及過度緊張;同時(shí)注意飲食清淡，切忌過度飲酒或嗜食辛辣肥甘，以防濕熱內(nèi)生。

　　2.已患脅痛的病人，應(yīng)積極治療，按時(shí)服藥。還應(yīng)注意起居有常，防止過勞。忌食肥甘辛辣及嗜酒過度，飲食宜食用水果、蔬菜及豆制品等清淡食物。保持心情舒暢，忌惱怒憂思。