醫(yī)師實踐技能病史采集:急性闌尾炎
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醫(yī)師實踐技能病史采集:急性闌尾炎
急性闌尾炎
[病例摘要]
女性,26歲,已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時
于2001年3月12日入院患者于入院前24小時,在路邊餐館吃飯,半天后,出現(xiàn)腹部不適,呈陣發(fā)性并伴有惡心,自服654-2等對癥治療,未見好轉,并出現(xiàn)嘔吐胃內容物,發(fā)熱及腹瀉數(shù)次,為稀便,無膿血,體溫37-38.5℃,來我院急診,查便常規(guī)陰性,按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療,晚間,腹痛加重,伴發(fā)熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部,仍有腹瀉,夜里再來就診,查血象WBC21×109/L ,急收入院。
既往體健,無肝腎病史,無結核及疫水接觸史,無藥物過敏史。月經史13(1/27-28),末次月經2001.2.25。
查體:T38.7℃, P120次/分,BP 100/70mmHg,發(fā)育營養(yǎng)正常,全身皮膚無黃染,無出血點及皮疹,淺表淋巴結不大,眼瞼無浮腫,結膜無蒼白,鞏膜無黃染,頸軟,甲狀腺不大,心界大小正常,心率120次/分,律齊未聞及雜音,雙肺清,未聞干濕羅音,腹平,肝脾未及,無包塊,全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著,無明顯肌緊張,腸鳴音10-15次/分。
輔助檢查:Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分葉86%,桿狀8%,尿常規(guī)(-),大便常規(guī):稀水樣便,WBC3~5/高倍,RBC0~2/高倍,肝功能正常。
[分析]
一、診斷及診斷依據(jù)(10分)
(一)診斷 急性闌尾炎(化膿性)
(二)診斷依據(jù)
1.轉移性右下腹痛
2.右下腹固定壓痛、反跳痛
3.發(fā)熱,白細胞增高
二、鑒別診斷(5分)
1.急性胃腸炎、菌痢
2.尿路結石感染
3.急性盆腔炎
三、進一步檢查(4分)
1.復查大便常規(guī),血常規(guī)
2.B 超:回盲區(qū),闌尾形態(tài)
四、治療原則(3分)
1.抗感染治療 2.開腹探查、闌尾切除術
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