醫(yī)師實踐技能病史采集：急性闌尾炎

醫(yī)師實踐技能病史采集：急性闌尾炎

　　急性闌尾炎

　　[病例摘要]

　　女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時

　　于2001年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉，并出現(xiàn)嘔吐胃內容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L ，急收入院。

　　既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經史13(1/27-28)，末次月經2001.2.25。

　　查體：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。

　　輔助檢查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(-),大便常規(guī):稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(10分)

　　(一)診斷 急性闌尾炎(化膿性)

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.轉移性右下腹痛

　　2.右下腹固定壓痛、反跳痛

　　3.發(fā)熱，白細胞增高

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.急性胃腸炎、菌痢

　　2.尿路結石感染

　　3.急性盆腔炎

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.復查大便常規(guī)，血常規(guī)

　　2.B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)

　　四、治療原則(3分)

　　1.抗感染治療 　　2.開腹探查、闌尾切除術

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