病例分析及答案：胰頭或壺腹周圍癌病例分析

47個(gè)經(jīng)典病例分析及答案

　　梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，53歲，無(wú)痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

　　半月前，患者自覺(jué)全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無(wú)明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢(shì)，遂來(lái)院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L， ALP 355IU/L， GGT 585IU/L， Tbil 80μmol/L， Dbil 68μmol/L， Glu 7.80　mmol/L，B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊13×8×6cm3， 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來(lái)體重下降3kg.否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，查體：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。

　　輔助檢查：Hb102g/L， WBC10.5×109/L， 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(-)，HbsAg(-)， 肝功能、B超檢查已如上述。

　　[分析]

　　6：右輸尿管結(jié)石病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月

　　3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來(lái)我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來(lái)，食欲及大便正常。近2年來(lái)有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有"痛風(fēng)"，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日

　　查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無(wú)異常。

　　腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。

　　化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白(+)，RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L， 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L)，肝功能正常，電解質(zhì)無(wú)異常。24hr尿酸定量1260mg(正常<750)。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影，右輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑1.2-1.5cm.左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴(kuò)張。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.右輸尿管結(jié)石(尿酸結(jié)石)

　　2.右腎積水，腎功能輕度受損

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.右側(cè)腰痛，活動(dòng)后血尿，既往疑有"痛風(fēng)"病史

　　2. 右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛

　　3. B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張

　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.

　　二、鑒別診斷(5 分)

　　1.輸尿管腫瘤

　　2.闌尾炎

　　3.尿路感染

　　三、進(jìn)一步檢查(4 分)

　　1.CT檢查

　　2.輸尿管鏡檢查

　　四、治療原則(3分)

　　1.碎石治療或輸尿管切開取石

　　2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施

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