2011臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試重點：尿生成的調(diào)節(jié)

　　尿生成的調(diào)節(jié) $lesson$

　　腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)

　　(一)小管液中溶質(zhì)的濃度

　　由于小管液中溶質(zhì)濃度升高，小管液滲透壓增大，使水的重吸收減少，導致尿量增多，NaCL排出也增多的現(xiàn)象，稱為滲透性利尿。例如，糖尿病人的多尿和甘露醇的利尿原理。

　　球-管平衡

　　無論腎小球濾過率如何變化，近球小管的重吸收率始終占腎小球濾過率的65-70%

　　生理意義：使尿中排出的溶質(zhì)和水部會受腎小球濾過率的增加而出現(xiàn)大幅度的變動

　　管-球反饋自身調(diào)節(jié)的重要機制之一

　　當腎血流量和腎小球濾過率增加，經(jīng)過致密斑血流量增加，發(fā)出信息后，使血流量和腎小球濾過率恢復

　　當腎血流量和腎小球濾過率減少，經(jīng)過致密斑血流量減少，發(fā)出信息后，使血流量和腎小球濾過率恢復

　　生理意義：反饋調(diào)節(jié)，保持腎血流量，以及腎小球濾過率與小管液流量的相對恒定

　　(二)神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)

　　1.腎交感神經(jīng)興奮時釋放去甲腎上腺素，使尿量減少原因如下：

　　(1)對腎血管作用

　　激活腎臟血管平滑肌的a受體，引起腎血管收縮，入球小動脈收縮作用大于出球小動脈收縮，血流阻力增大，血流量減少，毛細血管灌注壓下降，濾過降低

　　(2)對球旁器的作用

　　激活B受體，使球旁器中的近球細胞釋放腎素，再引起血管緊張素II 和醛固酮量增加，增加對鹽和水的重吸收

　　(3)對腎小管的作用

　　直接支配腎小管，促進腎小管(主要是近端)對NaCL和水的重吸收。

　　人體在進行劇烈勞動或發(fā)生大失血、嚴重缺氧等病理情況下，交感神經(jīng)興奮性增強，腎血管收縮，使腎血流量減少，引起腎小球率過率降低，尿量減少。

　　2.抗利尿激素即血管升壓素，由下丘腦視上核和室旁核的神經(jīng)元合成，儲存于神經(jīng)垂體，當作用于遠曲小管與集合管上皮細胞的V2受體時，通過G蛋白-AC-cAMP途徑激活蛋白激酶A，使上皮細胞內(nèi)含水孔蛋白AQP-2的小泡鑲嵌在上皮細胞的管腔膜上，形成水通道，增加管腔膜對水的通透性，從而引起抗利尿作用。

　　生理作用是促進遠曲小管與集合管對水的重吸收，使尿量減少，發(fā)揮抗利尿作用，增加髓袢升支對鹽的主動重吸收及內(nèi)髓部集合管對尿素的通透性，提高細胞間液的滲透濃度，為尿液濃縮創(chuàng)造條件

　　調(diào)節(jié)分泌的因素：血漿晶體滲透壓升高和循環(huán)血量減少是引起抗利尿激素分泌的有效刺激。

　　(1)血漿晶體滲透壓

　　機體大量出汗，嚴重失水時，晶體滲透壓增高，抗利尿激素分泌增多，使對水重吸收增加，尿液濃縮和尿量減少

　　水利尿：大量飲清水后，晶體滲透壓降低，抗利尿激素分泌減少，對水重吸收減少，尿量增多

　　(2)循環(huán)血量(血容量)

　　循環(huán)血量增多時，可刺激心肺感受器，反射性抑制釋放抗利尿激素，尿量增多，使循環(huán)血量恢復

　　大量失血可導致循環(huán)血量減少，容量感受器受到牽張刺激減小，反射性引起抗利尿激素分泌增多，使腎對水重吸收增多

　　(3)其他：動脈血壓升高可通過刺激通過頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器反射性抑制抗利尿激素的釋放，血管緊張素II可刺激其分泌。心房鈉尿肽抑制抗利尿激素的分泌

　　3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

　　醛固酮由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌，

　　生理作用：保Na+、水，排K+，對維持體內(nèi)鈉離子含量的相對穩(wěn)定及維持細胞外液量和循環(huán)血量的相對穩(wěn)定很重要。

　　血管緊張素II對尿生成有調(diào)節(jié)作用，主要有：

　　刺激醛固酮的合成和分泌;直接刺激近端小管對NaCL的重吸收;刺激神經(jīng)垂體釋放抗利尿激素

　　醛固酮分泌調(diào)節(jié)：

　　(1)腎素-血管緊張素系統(tǒng)

　　醛固酮分泌受血管緊張素II 和III 的調(diào)節(jié)。血管緊張素II由血管緊張素I轉(zhuǎn)化，血管緊張素轉(zhuǎn)換為血管緊張素I 受到腎素的調(diào)節(jié)。

　　腎素分泌調(diào)節(jié)：

　　1)腎內(nèi)兩種感受器：入球小動脈的牽張感受器和致密斑感受器。前者感受入球小動脈血壓改變，后者感受小管液中NaCL含量的變化。動脈血壓降低時對牽張感受器刺激減弱，腎素釋放增多，同時致密斑中NaCL含量減少，刺激其釋放腎素增多。

　　2)神經(jīng)調(diào)節(jié) 受到交感神經(jīng)支配，釋放去甲腎上腺素，作用B受體，刺激腎素釋放

　　3)體液調(diào)節(jié)， 腎上腺素和去甲腎上腺素，生成PGE2 和PGI2 可直接刺激釋放腎素，血管緊張素II ，抗利尿激素，心房鈉尿肽，內(nèi)皮素和一氧化氮可抑制腎素釋放。

　　(2)血[K+]和血[Na+]改變：-醛固酮系統(tǒng)興奮以及血[K+]升高或血[Na+]降低均可刺激醛固酮分泌。相反，受到抑制，對血[K+]改變比[Na+]敏感。

　　(尿液生成的基本過程

　　1.腎小球的濾過作用生成原尿。

　　2.腎小管和集合管的重吸收作用。

　　3.腎小管和集合管的分泌和排泄作用。

　　影響終尿生成的因素

　　1.腎小管中溶質(zhì)濃度是影響腎小管和集合管重吸收的重要因素。糖尿病患者血糖升高，超過腎糖閾時小管內(nèi)糖濃度增高，妨礙水分重吸收，形成多尿，這稱為滲透性利尿，甘露醇利尿原理也如此。

　　2.抗利尿激素是調(diào)節(jié)尿量的重要激素，能增加遠曲小管和集合管對水的通透性，使尿量減少。引起抗利尿激素分泌的有效刺激有：血漿晶體滲透壓升高，循環(huán)血量減少，動脈血壓降低，痛刺激等。當大量出汗，嚴重嘔吐或腹瀉時，血漿晶體滲透壓升高，尿量減少。大量飲水后，血漿晶體滲透壓降低，抗利尿激素分泌減少，尿量增多，稱為水利尿。

　　下丘腦病變導致抗利尿激素合成，釋放障礙時，出現(xiàn)尿崩癥。

　　3.醛固酮也是調(diào)節(jié)尿量的重要激素。

　　(1)生理作用：促進遠曲小管對Na+、Cl-、水的重吸收，同時促進K+分泌。

　　(2)分泌的調(diào)節(jié)：

　　①腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)：

　　循環(huán)血量減少分別通過興奮入球小動脈牽張感受器、致密斑感受器、交感神經(jīng)，使近球細胞腎素分泌增加，進而導致血管緊張素增加含量增加，刺激醛固酮分泌。醛固酮發(fā)揮保鈉排鉀的作用。

　?、谘狵+濃度升高(主要刺激因素)或血Na+濃度降低，均可刺激醛固酮分泌。

　　4.心鈉素，甲狀旁腺激素也能影響物質(zhì)的重吸收。

　　5.球―管平衡：使尿中排出的溶質(zhì)和水不致因腎小球濾過率的增減而出現(xiàn)大幅度變動。

　　尿液的濃縮和稀釋

　　腎髓質(zhì)高滲梯度的存在是尿濃縮的動力，抗利尿激素的作用是濃縮的條件。

　　1.外髓滲透壓梯度主要是由于升支粗段NaCl的主動重吸收形成，在此通過Na+―K+―2Cl-轉(zhuǎn)運系統(tǒng)發(fā)揮作用。

　　2.內(nèi)髓部滲透壓梯度的形成與尿素的再循環(huán)和Na+重吸收有關(guān)。

　　3.直小血管有保持髓質(zhì)高滲梯度穩(wěn)定的作用，因為組織液進入血管升支的水量超過降支喪失的水量，所以水可隨血流返回體循環(huán)。 )