2011執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：糖尿病慢性并發(fā)癥

　　2011執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：糖尿病慢性并發(fā)癥

　　糖尿病慢性并發(fā)癥可累及全身各重要器官，除遺傳易感性因素外，其發(fā)生和發(fā)展與糖尿病發(fā)病年齡、病程長短、代謝紊亂程度以及病情控制程度有關(guān)。這些并發(fā)癥可單獨出現(xiàn)或以不組合同時或先后出現(xiàn)。有時并發(fā)癥在診斷糖尿病前業(yè)已存在，有些病人因這些并發(fā)癥作為線索而發(fā)現(xiàn)糖尿病。慢性并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)為血管病變，分為大血管病變和微血管病變兩種類型。大血管病變包括冠心病、腦血管病和外周血管病等。微血管病變包括糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變。

　　1.大血管病變 糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險性為非DM的2～4倍，且病變發(fā)病年齡早、廣泛、嚴重、預(yù)后差。與西方人相比，冠心病、腦血管病更為常見，心腦血管病是2型糖尿病最主要死亡原因。糖尿病大血管病變的防治措施除降血糖外，還要控制肥胖、控制血壓、改善血脂異常、抗血小板、戒煙和限制酒精攝入。

　　2.糖尿病腎病 糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展可分為五期。I期：為糖尿病腎病初期，腎臟體積增大，腎小球濾過率升高，腎小球入球小動脈擴張，腎小球內(nèi)壓力增加;Ⅱ期：腎小球毛細血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(AER)多數(shù)在正常范圍，或呈間歇性增高(如運動后);III期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率AER持續(xù)在20～200μg/min (正常人<10μg/min);Ⅳ期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，AER>200μg/min，即尿白蛋白排出量>0.3g/24h，相當于尿蛋白總量>0.5g/24h，腎小球濾過率下降，可伴有水腫和高血壓，腎功能逐漸減退;V期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，尿白蛋白排泄率AER降低，血清肌酐、尿素氮升高，血壓升高。嚴格代謝控制可防止或延緩臨床腎病的發(fā)生。減少蛋白質(zhì)攝人量對早期腎病及腎功能不全的處理均有利?？垢哐獕褐委熆裳泳從I小球濾過率的下降速度，早期腎病應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)可減輕微白蛋白尿。

　　3.糖尿病性神經(jīng)病變 非常多見，任何部位均可累及，臨床上有多種類型，以周圍神經(jīng)炎最常見，呈對稱性，下肢較上肢嚴重，呈肢端感覺異常，分布如襪子或手套狀，伴麻木、刺痛、灼熱感或踏棉墊感，后期有運動神經(jīng)受累，肌力及肌張力減低，肌萎縮。自主神經(jīng)病變也常見，影響胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)和性器官，引起胃癱、腹瀉、體位性低血壓、尿失禁或尿潴留、陽痿等。單一外周神經(jīng)病變主要累及顱神經(jīng)(如動眼神經(jīng)麻痹)，不常見。

　　4.糖尿病性視網(wǎng)膜病變 是導(dǎo)致失明的主要原因之一。按眼底改變可分六期，分屬兩大類。I期：微血管瘤(20個以下)，可有出血;Ⅱ期：微血管瘤增多，出血并有硬性滲出;Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出。以上3期(I～Ⅲ期)為背景性視網(wǎng)膜病變：Ⅳ期：新生血管形成，玻璃體出血;V期：機化物增生;Ⅵ期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明。以上3期(Ⅳ～Ⅵ期)為增殖性視網(wǎng)膜病變。當眼底出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變時，常伴有糖尿病腎病和神經(jīng)病變。嚴格控制糖尿病是防治視網(wǎng)膜病變的基本措施，應(yīng)努力使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平。若從糖尿病初期就能始終嚴格控制血糖，可顯著推遲視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展。應(yīng)用口服降糖藥的病人，若視網(wǎng)膜病變進展迅速或己進入增殖期，應(yīng)改用胰島素治療。對視網(wǎng)膜血管滲漏及視乳頭增殖新生血管者應(yīng)盡早應(yīng)用激光治療，爭取保存視力。

　　5.糖尿病足 糖尿病病人因末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足及細菌感染等引起足部潰瘍和肢端壞疽等病變，統(tǒng)稱為糖尿病足。應(yīng)強調(diào)預(yù)防，防止外傷、感染，積極治療末梢神經(jīng)病變。

　　6.感染 除糖尿病足與感染有關(guān)，其他感染也常見，如皮膚化膿性感染(癤、癰)，肺結(jié)核，腎盂腎炎，膽道感染，齒槽膿腫和真菌感染(足癬、甲癬、體癬、陰道炎)等。

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