公立醫(yī)院上下聯(lián)動緩解看病難看病貴問題

　　“大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀”，是我國目前醫(yī)療服務(wù)體系分化的真實寫照。這不僅不利于緩解看病難、看病貴問題，一定程度上還加劇了醫(yī)療資源利用不公平的窘境。如何扭轉(zhuǎn)中小醫(yī)院與大城市醫(yī)院閑忙不均的局面?近日，中國醫(yī)院協(xié)會在廣東省中山市舉辦“中小醫(yī)院管理模式實踐與研究”，200多位各級公立醫(yī)院院長及管理者一同展開研討，認為盡快建立科學、有序的“上下聯(lián)動”機制是重要的途徑。

　　在新醫(yī)改政策推行中，中小醫(yī)院是得到政府投入最多，明確重點加強建設(shè)的單位。這表明中小醫(yī)院在我國醫(yī)療服務(wù)體系中具有重要的作用。但目前，中小醫(yī)院的運行狀況并不樂觀，其生存、管理模式越來越受到業(yè)內(nèi)的關(guān)注。

　　加大中小醫(yī)院問題研究

　　“大醫(yī)院人滿為患，中小醫(yī)院門可羅雀”，不僅是一種表面現(xiàn)象，一項就“轉(zhuǎn)型期基層醫(yī)院生存與發(fā)展”調(diào)查研究結(jié)果，證實中小醫(yī)院確實面臨不少問題。

　　該項研究由中國香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心等單位完成。通過對相同條件的基層醫(yī)院和中小型三級醫(yī)院近年的運營狀況、人員結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟指標、?？瓢l(fā)展、科研及設(shè)備狀況等對照研究，綜合分析結(jié)果顯示：中小醫(yī)院由于高素質(zhì)人才的缺乏，整體發(fā)展明顯與三級醫(yī)院有較大的差距。

　　由于受到技術(shù)、設(shè)備及醫(yī)保政策等限制，盡管中小醫(yī)院的規(guī)模不斷增大，但醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力沒有明顯提升，尤其是疾病診斷水平明顯低于三級醫(yī)院，致使患者到三級醫(yī)院進行診斷，回中小醫(yī)院治療常見病的現(xiàn)象越來越突出。

　　研究發(fā)現(xiàn)，在中小醫(yī)院生存與發(fā)展的觀念中，科研能力薄弱并非關(guān)鍵因素，由于優(yōu)勢科室多為骨科、婦產(chǎn)科、兒科、普外科和心內(nèi)科等，“強科不強”的問題，直接影響中小醫(yī)院發(fā)揮競爭優(yōu)勢。

　　研究還發(fā)現(xiàn)，中小醫(yī)院最不滿意的是政府投入問題，越往西部的中小醫(yī)院，對政府投入的依賴性越高。其中最不滿意的原因，是認為單純的財政投入增加，并不能從根本上改善中小醫(yī)院高素質(zhì)人才缺乏、管理理念老化等突出問題。

　　中國醫(yī)院協(xié)會會長曹榮桂認為，中小醫(yī)院是我國醫(yī)療機構(gòu)的重要組成部分，由于衛(wèi)生資源缺乏和分布不平衡，中小醫(yī)院占有的衛(wèi)生資源相對很少，導致大醫(yī)院與中小醫(yī)院醫(yī)療水平差距較大。這種衛(wèi)生資源總量相對不足與衛(wèi)生資源浪費并存的現(xiàn)象，勢必影響我國醫(yī)療服務(wù)體系的整體質(zhì)量，影響醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和提高。

　　他認為，要充分、合理地利用好有限的衛(wèi)生資源，必須扭轉(zhuǎn)中小醫(yī)院與大城市醫(yī)院閑忙不均的局面。一方面應(yīng)認真研究中小醫(yī)院面臨的生存問題。另一方面，中小醫(yī)院不能再固守傳統(tǒng)的管理模式，要解放思想，深化改革，主動把握機會，以低成本競爭作為自己的經(jīng)營戰(zhàn)略，積極與大醫(yī)院進行聯(lián)動，最大限度地汲取營養(yǎng)，不斷提升和壯大自己。

　　“上下聯(lián)動”須強化政府主導

　　實踐證明，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)內(nèi)部開展上下聯(lián)動、分工合作，可以有效地盤活衛(wèi)生資源，推進中小醫(yī)院發(fā)展，緩解看病難、看病貴問題。目前，全國公立醫(yī)院上下聯(lián)動、分工合作已大致形成四大模式，即大醫(yī)院對口支援中小醫(yī)院、院辦院管、托管和松散式援助。

　　廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波介紹，為促進公立醫(yī)院深入開展上下聯(lián)動、分工合作，不少地區(qū)探索各種激勵約束機制，包括政府對醫(yī)院支援基層的經(jīng)費補償、精神鼓勵、完善醫(yī)保制度等，均取得較好的效果，但上下聯(lián)動、分工合作的有序進行，仍面臨諸多難題。

　　難題一：公立醫(yī)院缺乏協(xié)作動力。因為，公立醫(yī)院依然處于市場運作的狀態(tài)，尤其是政府專項資金的支持不足，大醫(yī)院幫扶中小醫(yī)院，短期內(nèi)只有付出，沒有任何回報。加上醫(yī)院內(nèi)部受績效考核的制約，醫(yī)務(wù)人員一定程度上要考慮創(chuàng)收，無形中影響分工協(xié)作的開展。為了應(yīng)付“任務(wù)”，有些公立醫(yī)院的對口支援淪為“門診搬家”，甚至將中小醫(yī)院變成自己創(chuàng)收的“窗口”。

　　難題二：雙向轉(zhuǎn)診“下轉(zhuǎn)難”。由于雙向轉(zhuǎn)診中的利益劃分不清，缺乏轉(zhuǎn)診標準，導致雙向轉(zhuǎn)診開展難。上轉(zhuǎn)患者不僅候診時間長，還存在轉(zhuǎn)診手續(xù)煩瑣，如支付起付線費用等，享受不到雙向轉(zhuǎn)診的便捷。加上社區(qū)首診制、報銷比例等政策缺乏剛性的要求和約束，實際引導力度并不強。不少醫(yī)護人員混淆了患者下轉(zhuǎn)與出院的關(guān)系，認為患者出院就是下轉(zhuǎn)，既增加了社區(qū)衛(wèi)生人員無效回訪的工作量，也對居民造成一定困擾。

　　難題三：缺乏監(jiān)督考核和激勵約束機制。大部分地區(qū)開展醫(yī)院之間分工協(xié)作，缺乏相應(yīng)的配套措施和獎懲機制的支持，特別是大醫(yī)院分工協(xié)作的考核結(jié)果，與醫(yī)院的年終考評和獎懲相關(guān)度不強，影響醫(yī)院院長參與分工協(xié)作的積極性。

　　廖新波認為，目前要解決這些問題，需要抓住幾個重點。

　　一要由政府主導。建立上下聯(lián)動機制，政府不能把自己應(yīng)承擔的職責轉(zhuǎn)移到大型公立醫(yī)院身上。實踐證明，凡政府主導作用發(fā)揮好的地方，各部門的協(xié)調(diào)就好，政策和資金的支持就比較充分，公立醫(yī)院的積極性就能發(fā)揮出來。畢竟，加強中小醫(yī)院建設(shè)是政府的責任，醫(yī)院是實現(xiàn)政府意志的實踐者。

　　二要進行政策引導。衛(wèi)生、醫(yī)保部門應(yīng)相互協(xié)調(diào)，制定醫(yī)保制度與雙向轉(zhuǎn)診銜接的政策，包括拉開報銷檔次，降低起付線等。

　　三將人才培養(yǎng)作為基礎(chǔ)。搞好分工合作，公立醫(yī)院最需要做的工作是幫助中小醫(yī)院培養(yǎng)人才。對口支援僅憑大醫(yī)院不斷“輸血”，是遠遠不能滿足現(xiàn)實需求的，需要積極探索大醫(yī)院統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一管理并與中小醫(yī)院交叉使用人才的辦法，解決中小醫(yī)院人才匱乏的本質(zhì)問題。

　　做好醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃是前提

　　在衛(wèi)生行業(yè)管理中，醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃是重要的指導原則。衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療機構(gòu)管理處主任高新強認為，建立醫(yī)療服務(wù)體系上下聯(lián)動機制，做好醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃是重要的前提。

　　我國《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導原則》于1994年實施，16年間發(fā)揮了積極的作用。但隨著社會發(fā)展、百姓醫(yī)療需求的增加，醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置遇到許多新的問題，如有些醫(yī)院需要擴大規(guī)模卻受到規(guī)劃的限制，有些地方的規(guī)劃得不到有效設(shè)施等。據(jù)了解，衛(wèi)生部醫(yī)政司已經(jīng)對《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導原則》進行了修訂，原則是充分體現(xiàn)醫(yī)改精神，適應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)管理形勢的變化，使醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置滿足各層次的醫(yī)療服務(wù)需求，便于居民就診和轉(zhuǎn)診等。

　　高新強介紹說，建立醫(yī)療服務(wù)體系上下聯(lián)動機制，需要各級政府做好醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。在這個基礎(chǔ)上明確各級醫(yī)療機構(gòu)分工合作的原則及任務(wù)，不能像現(xiàn)在這樣患者大病小病都往大醫(yī)院跑。也就是說，公立醫(yī)院上下聯(lián)動，既要充分發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療中心、臨床重點?？频暮诵淖饔?，也要考慮聯(lián)動雙方的需求，各取所需，力爭在不受利益驅(qū)動的情況下分工合作，共同發(fā)展。

　　對于上下聯(lián)動的具體運作，高新強說，大醫(yī)院要注意供需契合問題，即中小醫(yī)院需要什么就提供什么，并應(yīng)技術(shù)和管理同步聯(lián)動。衛(wèi)生主管部門應(yīng)制定以醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)能力的提高、患者與看病有關(guān)的費用的降低及良好的社會效益為主要內(nèi)容的評價標準，加強監(jiān)管和評估，促使上下聯(lián)動機制發(fā)揮應(yīng)有的協(xié)同效益。

　　“共贏”可使上下聯(lián)動持久

　　在現(xiàn)階段建立新的上下聯(lián)動機制，城市大型公立醫(yī)院無疑是一支強勁的主力軍。廣東省人民醫(yī)院2005年開始和基層醫(yī)院合作，最多的時候達到200多家。該院醫(yī)務(wù)處處長袁偉偉介紹，隨著時間的推移，對口幫扶逐步進入規(guī)范、合理、互贏的軌道。他坦言，大醫(yī)院最初的考慮，除了履行公益職責外，是要對病源儲備進行戰(zhàn)略性布局，也是重要的因素。在初期，大醫(yī)院與對口支援醫(yī)院展開全方位的幫扶，如老師出門診、查房、做手術(shù)、開展教學等，隨著對口支援單位的增多，幫扶相繼出現(xiàn)不少問題，最突出的是大醫(yī)院無力保證基層醫(yī)院越來越多的老師門診的要求。

　　在醫(yī)療市場競爭越來越激烈的情況下，沒有醫(yī)院愿意出讓自己的優(yōu)質(zhì)資源。袁偉偉認為，建立有序的上下聯(lián)動機制，政府應(yīng)該有所作為，起碼要做好醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，制定好上下聯(lián)動的規(guī)則，然后由大醫(yī)院認真負責地進行幫扶。作為上下聯(lián)動的雙方，在分工合作中須考慮互利。有的公立醫(yī)院擔心會“教會徒弟餓死師傅”，我們不但不怕，反而要在家門口“養(yǎng)狼”，推動自身加速進步。

　　據(jù)了解，廣東省人民醫(yī)院近期依據(jù)共贏原則，調(diào)整了對口支援、上下聯(lián)動的策略，對原有的幫扶對象進行篩選，剔除合作過于松散和不規(guī)范的醫(yī)院，重新確定了150家對口幫扶對象，其中重點幫扶50余家，并在總結(jié)以往合作模式的基礎(chǔ)上，制定了以強化預防為主、發(fā)展重點學科、提高醫(yī)院管理水平等新的幫扶策略和方法。

　　袁偉偉教授認為，大醫(yī)院定期派老師到幫扶醫(yī)院出門診的做法弊大利小。因為大醫(yī)院老師出門診時病人多，不去時病人少，慢慢會斷了基層醫(yī)院生存的“后路”。所以，大醫(yī)院到合作醫(yī)院進行技術(shù)幫扶，不應(yīng)再開設(shè)老師門診，而是要讓老師開展教學查房，會診疑難病例，指導手術(shù)、科研等，做到授于漁而不授其魚。

　　袁偉偉建議，區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)嚴格分出層次。基層醫(yī)院不應(yīng)開展難度大的醫(yī)療項目。這是保障醫(yī)療安全及合理利用醫(yī)療資源的要求。只要分工合理，大家都遵守，大小醫(yī)院都可以生存得很好。所以，管理部門應(yīng)加大監(jiān)管力度，完善相應(yīng)的管理制度，對小醫(yī)院超越資質(zhì)開展疑難重癥診療服務(wù)和省級以上大醫(yī)院過度診療常見病的行為，一并采取嚴厲的懲治措施，從根本上解決目前醫(yī)療機構(gòu)分工不清的現(xiàn)象，讓每個患者都享受到適宜的醫(yī)療服務(wù)。

　　廣東省中山市人民醫(yī)院副院長楊有業(yè)認為，建立上下聯(lián)動機制，打造區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息化平臺是重要的渠道。目前，我國很多大醫(yī)院與中小醫(yī)院之間的戰(zhàn)略整合并未形成，上下聯(lián)動的形式過于松散，不僅協(xié)同效應(yīng)十分有限，還會因競爭無序加劇資源浪費。如檢驗、檢查結(jié)果互認的舉措，在區(qū)域協(xié)同各級醫(yī)院間推行的難度仍很大。

　　建立上下聯(lián)動機制或區(qū)域性協(xié)同醫(yī)療服務(wù)模式，需要政府部門主導并推動全方位的信息化網(wǎng)絡(luò)平臺的建設(shè)，促使大醫(yī)院與中小醫(yī)院逐步形成管理運行一致、技術(shù)操作規(guī)范、服務(wù)標準統(tǒng)一的聯(lián)合體，充分發(fā)揮上下聯(lián)動的協(xié)同效應(yīng)，造福廣大患者。