臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師病歷分析例題:急性重癥胰腺炎

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　　[病例摘要]

　　女性，60歲，上腹痛2天

　　2 天前進(jìn)食后1小時(shí)上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動(dòng)時(shí)加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無(wú)減輕，多次使用止痛藥無(wú)效。發(fā)病以來(lái)無(wú)咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無(wú)慢性上腹痛史，無(wú)反酸、黑便史，無(wú)明確的心、肺、肝、腎病史，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊記載。

　　查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)明顯叩痛，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb120g/L， WBC22×109/L， N86%， L14%， plt110×109/L.尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U(Winslow法)，腹平片未見(jiàn)膈下游離氣體和液平，腸管稍擴(kuò)張，血清BUN7.ommol/L.

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷 急性重癥胰腺炎

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減

　　2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象

　　3.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻

　　4.既往有膽結(jié)石史

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.潰瘍病急性穿孔

　　2.急性腸梗阻

　　3.急性胃炎

　　4.慢性膽囊炎急性發(fā)作

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.腹部B超和CT掃描

　　2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗(yàn)及腹水淀粉酶活性測(cè)定

　　3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-

　　4.血?dú)夥治?、血清正鐵白蛋白

　　5.肝腎功能

　　四、治療原則(3分)

　　1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓;抑制胰腺分泌藥物如生長(zhǎng)抑素

　　2.對(duì)抗胰酶活性藥物(抑肽酶、加貝酯)

　　3.抗生素

　　4.支持療法：輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛

　　5.必要時(shí)手術(shù)治療

?2009年國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱

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