2022年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試病例分析例題診斷(7)

2022年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試病例分析例題診斷(7)

慢性阻塞性肺疾病診斷公式

1.診斷題眼：老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸+過(guò)清音+肺功能=COPD(注意寫(xiě)明分期：急性加重期、穩(wěn)定期)

發(fā)散：老年人+咳、痰、喘=慢性支氣管炎

桶狀胸+過(guò)清音=肺氣腫

慢性呼吸系統(tǒng)病史+右心衰體征(心臟擴(kuò)大)=肺心病

肺部斑片影=肺部感染(或肺炎)

補(bǔ)充：肺功能分級(jí)：FEV1/FVC60%，或血氧飽和度>90%.、抗生素、支氣管舒張劑、必要時(shí)糖皮質(zhì)激素、并發(fā)癥治療、加強(qiáng)教育、戒煙等康復(fù)治療。

例題：男性，72歲。反復(fù)咳嗽、咳痰20年，呼吸困難5年，加重2天。

患者20年前無(wú)明確誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，量約5～10ml/日，無(wú)痰中帶血、發(fā)熱、盜汗、無(wú)胸痛、呼吸困難，無(wú)雙下肢水腫。自服“頭孢類”抗生素及止咳袪痰藥物，癥狀可逐漸緩解。此后上述癥狀每于受涼、感冒后反復(fù)發(fā)作，秋冬季明顯。5年前逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，曾行肺功能檢查示“阻塞性通氣功能障礙”，呼吸困難逐漸加重。2天前，患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳黃白色黏痰，呼吸困難加重，稍活動(dòng)即感氣短，無(wú)胸痛及雙下肢水腫?？诜?ldquo;茶堿”并到社區(qū)衛(wèi)生所吸氧治療后癥狀無(wú)明顯緩解。本次發(fā)病以來(lái)，精神、食欲，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o變化。否認(rèn)高血壓、心臟病及糖尿病病史。否認(rèn)傳染病接觸史。吸煙25年，20支/日，已戒3年。偶飲酒。無(wú)遺傳病家族史。

查體：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP136/76mmHg.神志清楚，由他人扶入病房。淺表淋巴未觸及腫大?？诖綗o(wú)發(fā)紺。頸靜脈無(wú)怒張。桶狀胸，雙肺觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，呼吸音減弱，可聞及散在哮鳴音，雙肺底少許濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治?氧流量2L/min)：pH7.34，PaCO252mmHg，PaO270mmHg，HCO3-27.5mmol/L.

心電圖：竇性心律，電軸右偏。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)及以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

考試時(shí)間：15分鐘

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分22分

一、初步診斷4分

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重(僅答“慢性阻塞性肺疾病”得1分)2分

2.Ⅱ型呼吸衰竭(僅答“呼吸衰竭”得1分;答“Ⅰ型呼吸衰竭”不得分)2分

二、診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分;未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分)5分

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重

(1)老年男性，慢性病程，長(zhǎng)期大量吸煙史。0.5分

(2)長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咳痰，秋冬季明顯，進(jìn)行性呼吸困難，止咳袪痰及抗感染治療有效。1分

(3)查體：肺氣腫體征(桶狀胸，雙肺觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音減弱)，雙肺散在哮喘音及濕性啰音。1分

(4)肺功能檢查：阻塞性通氣功能障礙。1分

2.Ⅱ型呼吸衰竭

(1)慢性阻塞性肺疾病史，本次急性加重，呼吸困難。0.5分

(2)動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆旱脱跹Y(PaO2/FiO2<300)，PaCO2>50mmHg.1分

三、鑒別診斷3分

1.支氣管哮喘1分

2.支氣管擴(kuò)張1分

3.肺結(jié)核1分

四、進(jìn)一步檢查5分

1.血常規(guī)，血電解質(zhì)，血糖、肝、腎功能。1分

2.痰病原學(xué)檢查(痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、痰涂片抗酸染色)。1分

3.胸部X線片(或胸部CT)。1分

4.超聲心動(dòng)圖。0.5分

5.病情平穩(wěn)后復(fù)查肺功能。1.5分

五、治療原則5分

1.持續(xù)低流量吸氧，止咳、袪痰。1分

2.廣譜抗生素抗感染治療。1.5分

3.聯(lián)合使用支氣管舒張劑+糖皮質(zhì)激素平喘治療。1.5分

4.必要時(shí)機(jī)械通氣。0.5分

5.健康教育。0.5分

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