2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試病例分析經(jīng)典病例

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【呼吸系統(tǒng)——慢性阻塞性肺疾病】

男性，59歲。間斷咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難、水腫1周。20余年前始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多于秋冬季節(jié)發(fā)作，使用抗生素及止咳化痰藥物治療有效。近2年來(lái)出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)氣短，有時(shí)伴雙下肢水腫。平時(shí)不規(guī)律口服氨茶堿和利尿劑治療。1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，為膿性痰，伴呼吸困難及雙下肢水腫，呼吸困難以夜間為著。吸煙30余年，平均每日1包，已戒5年。

查體：T 36.8℃，P 90次/分，R 23次/分，BP 110/80 mmHg，意識(shí)清楚，半坐位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺叩診呈清音，可聞及較多哮鳴音，雙下肺可聞及濕性啰音。劍突下搏動(dòng)增強(qiáng)，HR 90次/分，律齊，P2>A2，胸骨左緣第四肋間可聞及2/6收縮期雜音。肝肋下3 cm，輕壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，脾肋下未觸及。雙下肢可凹性水腫，無(wú)杵狀指。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC 9.1×109/L，N 85.1%，Hb 145 g/L，Plt 239×109L。

一、初步診斷

1.慢性阻塞性肺病(COPD)急性發(fā)作

2.慢性肺源性心臟病

3.右心衰竭。

二、診斷依據(jù)

1.慢性阻塞性肺病急性加重：

(1)老年男性，慢性病程，急性加重。

(2)間斷咳嗽、咳痰多年，后出現(xiàn)呼吸困難。本次癥狀加重后出現(xiàn)膿性痰、呼吸困難加重。

(3)體檢示雙肺可聞及哮鳴音、濕性啰音。

(4)血常規(guī)示中性粒細(xì)胞比例升高。

2.慢性肺源性心臟病、右心衰竭：

(1)基礎(chǔ)疾病：COPD。

(2)肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大體征：P2>A2、劍突下搏動(dòng)增強(qiáng)。

(3)右心衰竭體征：頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙下肢凹性水腫。

三、鑒別診斷

1.支氣管哮喘：雙肺可聞及哮鳴音。

2.支氣管擴(kuò)張：多表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳膿痰、咯血、胸CT可確診。

3.慢性充血性心力衰竭

四、進(jìn)一步檢查

1.胸片;

2.痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭染色;

3.ECG、超聲心動(dòng)圖;

4.血?dú)夥治?

5.肝腎功能、電解質(zhì);

6.病情緩解后可行肺功能檢查。

五、治療原則

1.休息、持續(xù)低流量吸氧。

2.聯(lián)合使用抗菌藥物。

3.靜脈使用糖皮質(zhì)激素。

4.聯(lián)合使用支氣管舒張劑治療。

5.糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂。可使用利尿劑改善患者的右心功能。

6.必要時(shí)考慮機(jī)械通氣治療。

這道病例分析的題目較難，診斷有兩項(xiàng)：

1.慢性阻塞性肺病急性加重

2.慢性肺源性心臟病、右心衰竭，寫(xiě)全這兩項(xiàng)診斷的2分才算拿全。通過(guò) “間斷咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難、水腫1周”可以大致判斷是COPD, COPD可以引起肺源性心臟病、右心衰竭，“肝頸靜脈回流征陽(yáng)性”又證明是右心衰

【消化系統(tǒng)——肝硬化】

男性，50歲。腹脹乏力半年，加重1周。

半年前開(kāi)始乏力，腹脹，自服“酵母片”無(wú)效，未系統(tǒng)診治。自入院前1周開(kāi)始癥狀加重，伴腹痛及發(fā)熱(體溫最高達(dá)38.5℃)，遂于門(mén)診就診。發(fā)病以來(lái)，食欲差，尿色深，尿量少，大便正常，體重增加2 kg。十年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性。無(wú)長(zhǎng)期服藥史，無(wú)特殊嗜好。

查體：T 38.0℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 120/60 mmHg。神志清，查體合作。慢性病容，鞏膜輕度黃染，頸部可見(jiàn)2個(gè)蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，叩診心界不大，心率96次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，肝臟無(wú)腫大，脾肋下3 cm可及，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音4次/分，雙下肢水腫。

輔助檢查：血 WBC 5.5×109/L、N 85%，L 15%，Hb 79 g/L，Plt 53×109/L。ALT 62 u/L，AST 85 u/L，A/G=0.8，HBV-DNA 5.13×105。腹水檢查：外觀(guān)為黃色略混濁，比重1.016，WBC 660×106/L，中性粒細(xì)胞72%，腹水細(xì)菌培養(yǎng)有大腸桿菌生長(zhǎng)、抗酸染色(-)，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。

一、初步診斷

1.肝硬化失代償期

2.自發(fā)性腹膜炎可能性大

3.脾功能亢進(jìn)

4.乙型肝炎活動(dòng)

二、診斷依據(jù)：

1.有長(zhǎng)期HBsAg陽(yáng)性。

2.主要臨床表現(xiàn)在乏力，腹脹基礎(chǔ)上，出現(xiàn)腹脹加重伴發(fā)熱，腹痛。

3.查體：慢性病容，可見(jiàn)蜘蛛痣，腹膨隆，腹膜刺激征陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音(+)。

4.輔助檢查：血白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板三系減少，中性粒細(xì)胞比例增高。A/G倒置，肝功能異常，HBV DNA高載量。腹水為滲出液改變，并以多核白細(xì)胞為主，細(xì)菌培養(yǎng)出大腸桿菌，細(xì)胞學(xué)檢查陰性，抗酸染色(-)。

三、鑒別診斷

1.結(jié)核性腹膜炎：多見(jiàn)于女性，可出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗及腹膜刺激征，腹水多為滲出液改變，血沉增快，ADA升高，抗結(jié)核治療有效。

2.化膿性腹膜炎：多伴有全身中毒癥狀，腹部癥狀和體征明顯，腹腔可抽出膿性液體。

3.腫瘤性腹膜炎：可見(jiàn)于胃癌、婦科惡性腫瘤等腹腔臟器進(jìn)展期腫瘤病患者，腹脹、消瘦、貧血可為首發(fā)癥狀或突出癥狀，腹水細(xì)胞學(xué)檢查、內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。

四、進(jìn)一步檢查

1.尿常規(guī)，糞便常規(guī)，腎功能，血電解質(zhì)：對(duì)明確有無(wú)并發(fā)癥及確定治療方案有重要意義。

2.血沉、腫瘤標(biāo)志物：有助于診斷和鑒別診斷。

3.腹部超聲：可以了解肝脾等腹部臟器形態(tài)、大小、有無(wú)占位性病變、門(mén)脈寬度、血流及有無(wú)腹水、腹水量等。

4.胸片，超聲心動(dòng)圖：用于了解心肺情況。

五、治療原則

1.飲食療法：選擇高熱量、富含維生素且易消化食物及優(yōu)質(zhì)蛋白。

2.應(yīng)用抗菌藥物：應(yīng)選擇以針對(duì)桿菌為主，兼顧球菌的抗生素(如Ⅲ代頭孢類(lèi)抗生素等)，療程一般不少于2周。

3.腹水治療：限制鈉、水的入量，酌情應(yīng)用利尿劑;輸注白蛋白可以提高膠體滲透壓，減少腹水的生成，改善血循環(huán);必要時(shí)放腹水。

4.保肝治療及對(duì)癥處理。診斷肝硬化抓住的主要特征：肝掌，蜘蛛痣，脾大，往往合并乙肝病史

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