2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試血液系統(tǒng)高頻考點之輸血

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輸注血液成分的優(yōu)點

1.高效

2.安全：不同血液成分攜帶病毒的幾率也不相同，以白細胞zui大，血漿次之，紅細胞zui小。

3.有效保存：全血保存過程中血液成分(如血小板、不穩(wěn)定凝血因子等)活性將很快喪失，發(fā)生了“保存損害”，同時增加了鉀離子。

4.保護血液資源

常用血液成分特性

1.紅細胞

(1)懸浮紅細胞：目前zui常用的血液成分

(2)洗滌紅細胞：特點是血漿蛋白含量很少

2.血小板

(1)濃縮血小板

(2)單采血小板

3.新鮮冰凍血漿(FFP)：補充凝血因子

4.冷沉淀：含纖維蛋白原、因子Ⅷ和血管性血友病因子。

5.去除白細胞的血液成分

適應證：

多次妊娠或反復輸血已產(chǎn)生白細胞抗體引起發(fā)熱反應的患者

需長期反復輸血的患者

6.輻照血液成分

血液經(jīng)過γ射線照射后，其中的淋巴細胞被滅活，而其他血液成分仍保留活性。輻照血液用于預防輸血相關移植物抗宿主病(TA-GVHD)。

①免疫功能低下的受血者;

②欲輸注來自親屬的血液，或是HLA配型的血小板。

凡是具有淋巴細胞活性的血液成分，如紅細胞、血小板和粒細胞，均需要輻照。

合理輸血

合理輸血是指患者病情危重，無法采用其他方法進行有效預防或治療時，才給予輸注安全血液和血液制品。

輸血具有一定的潛在風險，合理輸血能夠救命，不合理輸血則可能奪去患者的生命。因此，應嚴格掌握輸血適應證，萬不可輕率進行輸血。

輸血適應證

急性失血

1)根據(jù)循環(huán)失血量評估紅細胞輸血需求：

①血容量減少15%(750ml)以下的，無需輸血;

②血容量減少15%～30%(750～1500ml)的，需要輸注晶體液或膠體液，在患者原有貧血、心肺儲備功能低下或繼續(xù)出血的情況下需要輸注紅細胞;

③血容量減少30%～40%(1500～2000ml)的，應輸注晶體液和膠體液，快速擴容，可輸注紅細胞及全血;

④血容量減少40%以上(>2000ml)的，應輸注晶體液和膠體液，快速擴容，需要輸注紅細胞，必要時輸注其他成分。

2)根據(jù)血紅蛋白及患者病情評估紅細胞輸血需求：

①Hb>100g/L，不必輸血;

②Hb<70g/L，應考慮輸注懸浮紅細胞;

③Hb介于70g/L～l00g/L，根據(jù)患者心肺代償能力、有無代謝率增高(如發(fā)熱)以及年齡等因素決定。

慢性貧血：應積極尋找貧血的病因，針對病因治療，不輕易輸血。

慢性貧血患者輸注紅細胞的適應證為：

①Hb小于60g/L，且伴有明顯缺氧癥狀者;

②貧血嚴重，雖無缺氧癥狀，但需要手術的患者或待產(chǎn)孕婦。

紅細胞品種的選擇：懸浮紅細胞、洗滌紅細胞

劑量及用法：劑量視病情而定，成人可按輸注1單位紅細胞(200ml全血制成的紅細胞為1個單位)可提升Hb5g/L估算。

血小板輸血的適應證

1.骨髓造血功能衰竭：血小板減少所致的活動性出血，是治療性血小板輸注的適應證。

血小板計數(shù)>50×10 9 /L，一般不需輸注;

血小板計數(shù)

血小板計數(shù)介于(10～50)×109/L之間，應根據(jù)臨床出血情況決定。

2.手術患者的預防性輸注

外科手術前必須檢測血小板計數(shù)，判定是否需要輸注血小板。

血小板計數(shù)>100×109/L，一般不需輸注;

血小板計數(shù)<50×109/L，應考慮輸注;

血小板計數(shù)介于50～100×109/L，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸注。

3.血小板功能障礙

4.大量輸血

5.自身免疫性血小板減少癥

血小板輸血的禁忌證

①血栓性血小板減少性紫癜

②肝素引起的血小板減少癥

劑量及用法

成人患者通常使用1個治療量血小板，可提高血小板計數(shù)20×109/L。年幼的兒童(<20kg)的輸注劑量為(10～15)ml/kg,年長兒童可輸注1個治療量。

凝血因子

FFP適應證：①血栓性血小板減少性紫癜;②單個凝血因子缺乏;③多種凝血因子缺乏;④大量輸血引起的稀釋性凝血功能障礙;⑤口服抗凝劑過量引起的出血;⑥抗凝血酶Ⅲ缺乏;⑦DIC。

冷沉淀

適應證：

①纖維蛋白原缺乏或者功能障礙;

②作為濃縮或重組凝血因子制劑的替代品，用于治療遺傳性凝血因子(vW因子、因子Ⅷ、因子ⅩⅢ)缺乏癥。

血液保護的主要措施

(1)嚴格掌握輸血適應證

(2)減少失血

(3)自體輸血

1)術前—儲存式自體輸血：Hb>110g/L

2)術中—急性等容血液稀釋

3)術后—回收式自體輸血

(4)血液保護藥物：維生素K、重組因子Ⅶ激活物

輸血基本程序

為了保證輸血安全有效，應遵從《臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定的程序，在正確的時間將正確的血液輸注給正確的患者。

1.輸血決定

2.輸血申請：申請輸血由經(jīng)治醫(yī)師填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字。

3.受血者血樣采集與送檢

4.交叉配血

5.發(fā)血：血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2～6℃冰箱，至少7日 ，以便對輸血不良反應追查原因。

6.輸血：輸血前由2名醫(yī)護人員核對

7.監(jiān)控：嚴密觀察受血者有無不良反應

輸血不良反應

根據(jù)是否由于感染性病原體所致：感染性和非感染性

根據(jù)出現(xiàn)時間：在輸血開始后24小時之內(nèi)出現(xiàn)的為急性輸血不良反應，在輸血開始后24小時之后出現(xiàn)的為遲發(fā)性輸血不良反應。

感染性輸血不良反應

病毒感染：人類免疫缺陷病毒(HIV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)等為常見。

細菌污染主要途徑

①獻血者菌血癥;

②采血時污染獻血者皮膚細菌;

③血液加工過程中出現(xiàn)差錯或操作不當;

④血袋破損

⑤水浴解凍冰凍血漿或冷沉淀不當。

導致細菌性反應的zui常見是血小板，因其在22±2℃保存，污染的細菌易于繁殖。

臨床表現(xiàn)

常在開始輸血后迅速出現(xiàn)，但也可能延遲至數(shù)小時后發(fā)生。輕者以發(fā)熱為主，易誤診為非溶血性發(fā)熱;重者可因嚴重敗血癥休克、急性腎衰竭和DIC而死亡。

處理原則：緊急支持性治療、大劑量抗生素。

非感染性輸血不良反應

溶血性輸血反應：是由于輸血導致紅細胞破壞增加而產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)。

1)急性溶血性輸血反應(AHTR)：是指在輸血開始后<24小時發(fā)生的溶血性輸血反應。常見原因為ABO不相容輸血。患者具有溶血的臨床或實驗室特征。

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面部潮紅、胸痛、背部、腰部疼痛、低血壓、面色蒼白、黃疸、少尿或無尿、醬油色尿、尿膽原陽性，血紅蛋白尿，彌散性出血。

意識不清或處于麻醉狀態(tài)的患者來說，低血壓和傷口滲血不止可能是唯一表現(xiàn)。

處理原則

①停止輸血，以生理鹽水保持靜脈通路暢通;

②保持呼吸暢通，給予高濃度氧氣;

③循環(huán)支持，維持血容量和血壓;

④利尿，預防腎衰竭;

⑤定期監(jiān)測患者的凝血狀態(tài);

⑥嚴重者應盡早換血。

2)遲發(fā)性溶血性輸血反應(DHTR)：指在輸血開始后24小時～28天發(fā)生的溶血性輸血反應。患者具有溶血的臨床特征，癥狀和體征與AHTR相似，但通常較輕，一般無血紅蛋白尿。

非溶血性輸血反應

1)非溶血性發(fā)熱性輸血反應(FNHTR)：排除溶血性輸血反應、細菌污染，在輸血期間或輸血開始后<4小時出現(xiàn)。

①發(fā)熱(口腔或等效部位溫度≥38℃，且比輸血前升高≥1℃);

②畏寒、寒戰(zhàn)，可伴有頭痛和惡心。

主要原因

①保存過程中釋放出細胞因子;

②輸注的白細胞和患者血清中的抗體反應。

處理原則

①治療措施：a.停止輸血;b.保持靜脈通路暢通;c.解熱，輸注血小板患者應避免使用阿司匹林類藥物。

②預防措施：a.如果患者為反復輸血者，或者曾有2次以上的非溶血性發(fā)熱反應病史，可在輸血開始前1小時給予解熱藥物，血小板減少癥患者不應使用阿司匹林類藥物，輸血開始后3小時重復給藥;b.如有可能，應減慢輸血速度;c.給患者保溫;d.輸注去除白細胞的血液成分，可顯著降低發(fā)熱反應的發(fā)生率。

2)過敏反應

局部反應：僅具有皮膚黏膜表現(xiàn)，如瘙癢、蕁麻疹，對癥治療(如抗組胺藥物或類固醇激素治療)能快速奏效。

全身過敏反應：過敏反應累及呼吸和(或)心血管系統(tǒng)。

3)輸血相關低血壓

特征性表現(xiàn)為低血壓

輸血期間或輸血結束后<1小時，收縮壓降低≥30mmHg，且收縮壓≤80mmHg。

4)輸血相關急性肺損傷(TRALI)

臨床表現(xiàn)：①急性發(fā)作;②低氧血癥，Pa02/Fi02<300mmHg;③X線示雙肺浸潤;④不存在循環(huán)超負荷;⑤排除其他病因;⑥在輸血期間或輸血結束后<6小時發(fā)生。

原因：受血者體內(nèi)含有抗-特異性抗體

處理原則：停止輸血以及支持治療

5)輸血相關呼吸困難(TAD)：特征是輸血開始后<24小時出現(xiàn)呼吸窘迫，但不符合TRALI、輸血相關循環(huán)超負荷或過敏反應的診斷標準。

呼吸窘迫是zui突出的臨床表現(xiàn)，且以患者原有疾病或其他已知原因無法解釋。

6)輸血相關移植物抗宿主病(TA-GVHD)：TA-GVHD是以發(fā)熱、皮疹、肝損害、腹瀉和全血細胞減少為特征的臨床綜合征，常見于近親屬之間的骨髓移植、互助獻血。

7)輸血后紫癜(PTP)：特征是輸注血液細胞成分后5～12天出現(xiàn)血小板減少，檢出血小板抗體。

8)輸血相關循環(huán)超負荷(TACO)：輸血量過大、速度過快、患者心腎功能受損，均可導致循環(huán)超負荷，引發(fā)心衰和肺水腫。

循環(huán)超負荷容易發(fā)生于嚴重慢性貧血、心血管疾病、嬰幼兒和老年患者。

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【例題】麻醉中的手術病人輸入幾十毫升血后即出現(xiàn)手術區(qū)滲血和低血壓，應考慮

A.出血傾向

B.變態(tài)反應

C.過敏反應

D.細菌污染反應

E.溶血反應

『正確答案』E

【例題】患者，因慢性重度貧血而輸注紅細胞懸液。輸血開始5分鐘后，患者突然感到寒戰(zhàn)，心前區(qū)壓迫感。腰背劇痛。并出現(xiàn)呼吸急促，體溫39%，血壓70/40mmHg，尿呈醬油樣顏色?；颊遺ui可能發(fā)生了

A.細菌污染反應

B.溶血反應

C.過敏反應

D.發(fā)熱反應

E.循環(huán)超負荷

『正確答案』B

【例題】男，42歲，外傷引起急性失血800ml。經(jīng)手術后已止血?，F(xiàn)脈搏90次/分，血壓105/70mmHg，Hb100g/L，患者及家屬強烈要求輸血。此時醫(yī)生應

A.給患者輸全血200ml

B.給患者輸紅細胞懸液1單位

C.給患者輸血漿200ml

D.給患者輸洗滌紅細胞1單位

E.不給患者輸血

『正確答案』E

【例題】血管外溶血時，紅細胞破壞的zui主要場所是

A.骨髓

B.腎

C.肝

D.脾

E.心臟

『正確答案』D

【例題】下列實驗室檢查支持陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿診斷的是

A.紅細胞滲透脆性增高

B.高鐵血紅蛋白還原試驗陽性

C.酸溶血(Ham)試驗陽性

D.抗人球蛋白(Coombs)試驗陽性

E.血紅蛋白電泳異常

『正確答案』C

【例題】男，60歲。反復發(fā)熱半個月。查體：T38.5℃,雙側頸部和腹股溝淋巴結腫大，zui大者2cm×2cm，無壓痛，肝脾不大。CT示右側胸腔中等量積液。穿刺后胸水細胞學見大量淋巴瘤細胞。根據(jù)目前資料，該患者的臨床分期是

A.Ⅳ期A

B.Ⅳ期B

C.Ⅲ期A

D.Ⅱ期B

E.Ⅲ期B

『正確答案』B

【例題】女，20歲。面色蒼白、乏力、心悸1周。實驗室檢查：Hb65g/L，WBC9.4×109/L,Plt212×109/L，網(wǎng)織紅細胞0.12，Coombs試驗陽性。該患者首選的治療措施是

A.脾切除

B.應用硫唑嘌呤

C.應用環(huán)孢素A

D.應用糖皮質(zhì)激素

E.輸注紅細胞

『正確答案』D

【例題】男，20歲。發(fā)熱伴頸部淋巴結進行性無痛性腫大2個月。zui高體溫38.7℃。血常規(guī)：WBC 8.0×109/L,N 0.70，L 0.30，骨髓細胞學檢查未見異常;淋巴結活檢可見里-斯(R-S)細胞。zui可能的診斷為

A.霍奇金淋巴瘤

B.淋巴結轉移癌

C.非霍奇金淋巴瘤

D.急性淋巴細胞白血病

E.急性粒細胞白血病

『正確答案』A

【例題】男，45歲。便血、面色蒼白3個月。血常規(guī)：Hb 60g/L，MCV 72fl，MCHC 27%，WBC 8.0×109/L，Plt 138×109/L，網(wǎng)織紅細胞0.025，zui可能出現(xiàn)的特有臨床表現(xiàn)是

A.醬油色尿

B.匙狀甲

C.皮膚瘀斑

D.肝、脾腫大

E.鞏膜黃染

『正確答案』B

【例題】(1～3題共用題干)

男、26歲。乏力、消瘦、腹脹2個月。查體：心肺未見異常，肝肋下1cm，脾肋下8cm?；灒篐b138g/L，WBC 96×109/L，Plt 385×109/L。分子生物學檢查可見bcr/abl融合基因。

1.該患者的診斷是

A.慢性粒細胞白血病

B.急性淋巴細胞白血病

C.急性粒細胞白血病

D.肝硬化，門靜脈高壓癥

E.慢性淋巴細胞白血病

『正確答案』A

2.該患者出現(xiàn)的染色體異常是

A.t(9;11)

B.t(15;17)

C.t(9;22)

D.inv(16)

E.t(8;21)

『正確答案』C

3.該患者zui有效的治療是

A.口服伊馬替尼

B.VLDP方案化療

C.脾切除

D.DA方案

E.口服苯丁酸氮芥

『正確答案』A

【例題】女，58歲。因外傷骨盆骨折急診入院手術治療。術后第6天，查體：P 96次/分，BP 100/60mmHg。實驗室檢查：Hb70g/L。當日子女兩人各獻出全血300ml給患者輸注。術后第14天，患者出血腹瀉，4～6次/日。查體T 39℃，皮膚出現(xiàn)斑丘疹。實驗室檢查：ALT 300U/L，Hb 56g/L，WBC 2.36×109/L,Plt 20×109/L。

該患者可能發(fā)生了

A.急性溶血反應

B.輸血相關移植抗宿主病

C.細菌性發(fā)應

D.嚴重過敏反應

E.輸血傳播艾滋病

『正確答案』B

【例題】男，36歲。體重76Kg。因陳舊性股骨干骨折入院手術。查體：P86次/分，BP120/80mmHg，一般狀況良好，心肺無異常。實驗室檢查：Hb130g/L，凝血功能檢查結果正常，肝腎功能正常。如果手術中出血，下列輸血方案中不應該首先的是

A.術后回收式自身輸血

B.輸注異體紅細胞和新鮮冰凍血漿

C.急性等容血液稀釋

D.術前儲存式自身輸血

E.術中回收式自身輸血

『正確答案』E

【例題】女，25歲。頭暈、乏力4個月，加重1周。近期月經(jīng)量多。查體：四肢皮膚散在出血點，淺表淋巴結不大，胸骨壓痛(-)，脾臟未觸及。血常規(guī)：Hb 50g/L，WBC 1.5×109/L,中性0.20，淋巴0.80，Plt 11×109/L，網(wǎng)織紅細胞0.001。zui可能的診斷是

A.巨幼紅細胞性貧血

B.急性白血病

C.自身免疫性溶血性貧血

D.骨髓增生異常綜合征

E.再生障礙性貧血

『正確答案』E

【例題】男，23歲，皮膚反復出現(xiàn)紫癜20天，加重并出血惡心，腹痛2天。查體：四肢皮膚散在紫癜。心肺未見異常。腹平軟，臍周輕壓痛，無反跳痛和肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍。下述情況對明確病因意義不大的是

A.有無花粉、塵埃過敏

B.應用藥物情況

C.有無食用魚、蝦、蟹等

D.發(fā)病前有無呼吸道感染

E.皮膚紫癜有無瘙癢

『正確答案』E

【例題】鑒別嚴重肝病出血與DIC出血zui有價值的實驗室檢查項目是

A.凝血酶原時間

B.AT-Ⅲ含量及活性

C.血漿FⅧ:C活性

D.纖溶酶原

E.纖維蛋白原

『正確答案』C

【例題】

A.腎上腺素試驗

B.凝血活酶生成及糾正試驗

C.D-二聚體測定

D.血小板聚集試驗

E.毛細血管脆性試驗

1.確診血友病的檢查是

『正確答案』B

2.檢查是否存在纖溶亢進的檢查是

『正確答案』C

2.檢查是否存在纖溶亢進的檢查是

『正確答案』C

【例題】男性，50歲，腰痛2個月，近1周右下肢活動困難，外院診斷坐骨神經(jīng)痛，查Hb 85g/L，ESR 90mm/h，尿蛋白(++)，該診斷首先考慮

A.類風濕性關節(jié)炎

B.風濕性關節(jié)炎

C.腎腫瘤骨髓轉移

D.慢性腎炎

E.多發(fā)性骨髓瘤

『正確答案』E

【例題】女，28歲。頭暈、乏力伴月經(jīng)量增多2年。既往體健。查體：下肢皮膚瘀點，肝脾肋下未觸及。血常規(guī)：Hb60g/L，WBC2.7×109/L,Plt38×109/L,網(wǎng)織紅細胞0.001。胸骨骨髓細胞學檢查：骨髓增生活躍，未見巨核細胞。zui可能的診斷是

A.骨髓增生異常綜合征

B.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

C.特發(fā)性血小板減少性紫癜

D.慢性失血性貧血

E.再生障礙性貧血

『正確答案』A

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