2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試呼吸、循環(huán)內(nèi)分泌學第一節(jié)考點解析

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一、病因和發(fā)病機制

(一)慢支

1、外因：

吸煙：最常見，主要是支氣管杯狀細胞增生致粘液分泌增多;纖毛功能下降(黃濃痰)

感染：流感嗜血桿菌及肺炎球菌; 慢支感染球流感

理化;氣候;過敏(COPD與過敏無直接關系)

2、內(nèi)因：

自主神經(jīng)功能失調(diào)：副交感神經(jīng)亢進，氣道反應性增高;

呼吸道局部防御和免疫功能降低：IgA減少

(二)阻塞性肺氣腫

1、慢支炎癥使細支氣管部分阻塞，“氣體進多出少，只進不出”。

2、慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，失去其支架作用，致使呼氣時支氣管過度縮小或縮閉，導致肺泡內(nèi)殘氣量增加。

3、反復肺部感染和慢性炎癥

4、α1-抗胰蛋白酶缺乏或異常。一般一提到異常，都是指低的。適用于其他病。

二、病理生理

1、慢支：早期小氣道功能異常，特點：一大一低即閉合容積大，動態(tài)肺適應性降低。

COPD的最大特點：不完全性可逆的氣流受限(治療后不能完全緩解);而支氣管哮喘是完全可逆的。

2、肺氣腫：呼吸功能主要表現(xiàn)為殘氣容積增加。

三、臨床表現(xiàn)

癥狀：慢性反復發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴喘息。急性發(fā)作的特點：細菌感染時咳黃色膿性痰，且咳嗽加重、痰量增加。喘息型慢支有支氣管痙攣，可出現(xiàn)喘息，常伴有哮鳴音。

☞慢支病人出現(xiàn)黃色膿性痰表示慢支急性發(fā)作。

體征：并發(fā)肺氣腫時出現(xiàn)桶狀胸或者兩肺透亮度增加或者RV/TLC(殘氣容積/肺總量)>40%，觸覺語顫減弱，叩診過清音。

四、輔助檢查

呼吸功能檢查：

1. 慢支：FEV1/FVC(一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量)<70%(表明氣流受限但不能確定是肺氣腫)，正常80%

2. 肺氣腫：RV/TLC(殘氣容積/肺總量)>40%

五、COPD的分型：a型：氣腫型(紅喘型)張大爺(老年人)愛(a)穿紅(紅喘)衣服，不穿紫衣服(無紫紺)。心功能正常(氧分壓，二氧化碳分壓正常)。

b型：支氣管炎性(紫腫型) C型：其他。

六、診斷鑒別診斷

1、診斷：

(1)慢支：根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個月，連續(xù)兩年以上，排除其他原因“3+2=慢支”;每年持續(xù)不足三個月，但有明確的客觀檢查依據(jù)亦可診斷。

(2)肺氣腫：桶狀胸+兩肺透亮度增加

2、鑒別診斷：

(1)支哮：一般無慢性咳嗽、咳痰史，發(fā)作時兩肺滿布哮鳴音，緩解后可無癥狀;

(2)支擴：杵狀指+X線示卷發(fā)癥;

(3)肺結核;

(4)肺癌：痰脫落細胞檢查或經(jīng)纖支鏡檢查(金標準)

七、COPD：指具有氣道阻塞特征的慢支和肺氣腫。氣道阻塞的輕重通常由FEV1/FVC降低的程度來確定。

八、并發(fā)癥

1、肺部急性感染;

2、自發(fā)性氣胸：患側胸部隆起，叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，氣管移向健側等，X線示氣胸征。肺不張是患側。

3、慢性肺心�。菏欠螝饽[的主要并發(fā)癥。

九、治療和預防

1、治療：

(1)穩(wěn)定期治療：支氣管舒張藥(沙丁胺醇氣霧劑、異丙托溴銨(對抗迷走神經(jīng))等);茶堿類;糖皮質(zhì)激素;祛痰藥;

(2)急性加重期治療：低流量吸氧，發(fā)生低氧血癥者可導管吸氧，濃度28~30%;吸氧濃度(%)=21+4*氧流量

2、預防：戒煙是預防COPD的重要措施

語顫增加：實變，梗死，空洞。

語顫減弱：氣多，水多，厚了，堵了。

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