出院記錄的書寫要求-2018臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實踐技能筆記

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　　出院記錄的書寫要求：

　　出院記錄是病人住院診治過程的小結(jié)，是隨診(或隨訪)時重要的參考資料，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。出院記錄書寫在“出院記錄”專頁上，一式兩份，一份與病歷一起留存歸檔，另一份附在門診病歷上。

　　出院記錄內(nèi)容包括：

　　(1)一般項目：姓名、性別、年齡。入院科別、出院科別、床號、門診號、住院號、入院時間、出院時間、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷等。

　　(2)住院治療經(jīng)過：入院時主要病史、陽性體征、實驗室檢查陽性結(jié)果、住院期間的病情變化、診治措施(包括手術(shù)方式、藥物用量、用法)及療效等。

　　(3)出院時情況：出院時尚存在的主要癥狀、陽性體征、實驗室結(jié)果、健康恢復程度、后遺癥、切口愈合情況、是否帶有引流管等。

　　(4)出院時醫(yī)囑：包括休息時間、飲食、治療(藥物劑量、療程及其他)、勞動力鑒定、復診時間及要求等。

　　(5)記錄日期、記錄者簽名。實習醫(yī)師書寫時須經(jīng)上級醫(yī)師審簽(交病人保存的一份，上級醫(yī)師簽字用藍筆)。

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