病史采集癥狀之疼痛-2018年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)踐技能考點(diǎn)

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　　一、頭痛

　　【復(fù)習(xí)綱要】

　　1.起病時(shí)間及發(fā)病情況 詢問頭痛出現(xiàn)的時(shí)間，是急性起病還是緩慢起病，是否為特定時(shí)間的頭痛，如顱內(nèi)占位性病變往往清晨加劇。鼻竇炎的頭痛也常發(fā)生于清晨或上午。叢集性頭痛常在夜間發(fā)生。急性起病見于感染性疾病、顱內(nèi)血管性疾病(如蛛網(wǎng)膜下腔出血);慢性進(jìn)行性頭痛并有顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征(如惡心、嘔吐、視盤水腫)，見于顱內(nèi)占位性病變;青壯年慢性頭痛，常因焦慮、情緒緊張而發(fā)生，多為肌緊張性頭痛。

　　2.病因及誘因 詢問引起頭痛的原因，頭痛前有無上呼吸道感染、精神緊張、情緒激動(dòng)、飲酒、頭部外傷、失眠或是否出現(xiàn)在月經(jīng)期間。

　　3.主要癥狀特點(diǎn)

　　(1)頭痛的部位 了解頭痛部位是單側(cè)、雙側(cè)、前額或枕部，如偏頭痛及叢集性頭痛多在一側(cè)，顱內(nèi)病變的頭痛常為深在性且較彌散中公|醫(yī)考|網(wǎng)編輯整理，顱內(nèi)深部病變的頭痛部位不一定與病變部位相一致，蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎除頭痛外尚有頸痛。眼源性頭痛常為淺在性且局限于眼眶、前額或顳部。鼻源性或耳源性頭痛也多為淺表性疼痛。

　　(2)頭痛的程度和性質(zhì) 頭痛的程度雖與病情的輕重并無一致關(guān)系，臨床上三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激性疼痛最為劇烈。腦腫瘤多為進(jìn)行性加重性疼痛;高血壓、偏頭痛及發(fā)熱性疾病的頭痛常有搏動(dòng)性;神經(jīng)功能性頭痛以昏痛為主;肌肉收縮性頭痛多有重壓感、緊箍感或鉗夾樣痛;神經(jīng)痛多呈電擊樣或針刺樣疼痛。

　　(3)頭痛持續(xù)的時(shí)間 器質(zhì)性疾病所致頭痛常呈持續(xù)性，而功能障礙性疾病所致的頭痛常呈陣發(fā)性，反復(fù)發(fā)作。

　　(4)頭痛加重或減輕的因素 咳嗽、搖頭、俯身使頭痛加重，常見于顱內(nèi)高壓、血管性頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛;叢集性頭痛在直立時(shí)可緩解，低顱內(nèi)壓頭痛站立時(shí)加重，而平臥時(shí)緩解;頸肌痙攣性頭痛可因活動(dòng)或按摩后緩解。

　　4.病情發(fā)展與演變 詢問頭痛是加重還是緩解。頭痛程度加重，發(fā)作頻率增高，持續(xù)時(shí)間延長，都提示病情加重;原僅有頭痛，后出現(xiàn)發(fā)熱、神志不清等新癥狀也預(yù)示病情加重。

　　5.伴隨癥狀

　　(1)頭痛伴嘔吐提示顱內(nèi)高壓;頭痛在嘔吐后減輕者可見于偏頭痛。

　　(2)頭痛伴眩暈常見于椎 基底動(dòng)脈供血不足或小腦占位性病變。

　　(3)頭痛伴發(fā)熱者常見于感染性疾病;慢性進(jìn)行性頭痛伴精神癥狀者應(yīng)注意顱內(nèi)占位性病變;慢性頭痛突然加劇并有意識(shí)障礙者提示腦疝發(fā)生可能。

　　(4)頭痛伴視力障礙提示青光眼或腦瘤。

　　(5)頭痛伴腦膜刺激征提示顱內(nèi)感染或蛛網(wǎng)膜下腔出血。

　　(6)頭痛伴癲癇發(fā)作可見于腦血管畸形、腦寄生蟲病或腫瘤。

　　(7)頭痛伴睡眠障礙常提示神經(jīng)功能性頭痛中公醫(yī)考網(wǎng)。

　　6.診治經(jīng)過 詢問發(fā)病以來做過何種檢查，如顱腦CT或MRI、腰穿等檢查結(jié)果如何，服過何種藥物，藥物劑量、療程、效果如何。

　　7.飲食及精神 起病以來的精神、體力、飲食、睡眠、大小便情況。

　　8.其他病史 既往史、個(gè)人史、家族史等。

　　二、胸痛

　　【復(fù)習(xí)綱要】

　　1.起病時(shí)間及發(fā)病情況

　　(1)胸痛出現(xiàn)的具體時(shí)間。

　　(2)急性起病還是緩慢起病 胸痛為急性起病的有心絞痛、急性心肌梗死、氣胸、動(dòng)脈夾層、食管裂孔疝嵌頓、肺梗死;緩慢起病的有胸膜炎、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、神經(jīng)官能癥等。

　　2.病因及誘因 引起胸痛的疾病主要是胸部疾病。

　　(1)胸壁疾病 急性皮炎，皮下蜂窩織炎，帶狀皰疹，肋間神經(jīng)炎，肋軟骨炎，流行性胸痛，肌炎，肋骨骨折，多發(fā)性骨髓瘤，急性白血病。

　　(2)呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、胸膜腫瘤，自發(fā)性氣胸、血胸，肺梗死、支氣管炎、支氣管肺癌等。

　　(3)心血管疾病 冠心病(心絞痛、心肌梗死)，心肌病，二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變，急性心包炎，動(dòng)脈夾層，肺動(dòng)脈高壓等。

　　(4)縱隔疾病 縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。

　　(5)其他 過度通氣綜合征，食管炎、食管癌、食管裂孔疝，痛風(fēng)，膈下膿腫，肝膿腫，脾梗死等。

　　3.主要癥狀特點(diǎn) 應(yīng)詢問患者胸痛部位、性質(zhì)、放射部位、持續(xù)時(shí)間和緩解、加重的因素。

　　(1)胸痛部位 心絞痛疼痛部位在心前區(qū);食管炎為胸骨后疼痛;胸壁疾病如炎癥、帶狀皰疹常有局部紅腫熱痛表現(xiàn)或可見皰疹中'公醫(yī)考|網(wǎng)編輯整理。

　　(2)放射部位 心絞痛疼痛常向左肩部放射，胸膜炎疼痛向胸側(cè)部放射，而肺尖肺癌(肺上溝癌)多引起肩部、腋下疼痛，向上肢內(nèi)側(cè)放射。

　　(3)胸痛性質(zhì) 食管炎呈燒灼樣痛，常伴有呃逆、反酸;肋間神經(jīng)痛呈灼痛和刺痛;心絞痛或心肌梗死疼痛為胸骨后壓榨疼痛，有瀕死感;胸膜炎為隱痛或鈍痛，劇烈的疼痛常見于帶狀皰疹、動(dòng)脈夾層、肺梗死和急性心肌梗死。

　　(4)疼痛持續(xù)時(shí)間 血管痙攣所致胸痛為陣發(fā)性，如心絞痛發(fā)作時(shí)間常小于15min，而炎癥、腫瘤、梗死所致胸痛為持續(xù)性。

　　(5)疼痛加重或緩解因素 胸膜炎或心包炎用力呼吸加劇疼痛;心絞痛可因勞累加劇，服用硝酸甘油可緩解;食管炎可于進(jìn)餐或餐后胸痛加劇，服用促胃動(dòng)力藥或抗酸藥可緩解疼痛。

　　4.病情發(fā)展與演變 胸痛的程度、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)間的長短變化，均反映病情進(jìn)展。如心絞痛疼痛時(shí)間延長大于15min應(yīng)考慮有心肌梗死的可能，但有時(shí)胸痛程度與病情嚴(yán)重程度并不一致，如胸膜炎、心包炎，早期有胸痛，出現(xiàn)積液時(shí)疼痛反而緩解。還應(yīng)詢問是否出現(xiàn)新癥狀，如開始僅有胸痛，以后出現(xiàn)氣促，見于胸膜炎、心包炎大量積液壓迫肺組織或心包填塞。

　　5.伴隨癥狀

　　(1)胸痛伴有咳嗽、咳痰、發(fā)熱，常見于支氣管炎等肺部疾病。

　　(2)胸痛伴有呼吸困難，常見于自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、急性心包炎、肺梗死。

　　(3)胸痛伴咯血見于支氣管肺癌、肺栓塞、重度二尖瓣狹窄、肺結(jié)核。

　　(4)胸痛伴噯氣、反酸，見于反流性食管炎、食管癌、食管裂孔疝。

　　(5)胸痛伴心悸、血壓下降，見于急性心肌梗死、動(dòng)脈夾層、肺栓塞。

　　6.診治經(jīng)過

　　(1)就診前是否檢查過血常規(guī)、心電圖、胸片、心臟或腹部B超、胸水常規(guī)、痰脫落細(xì)胞檢查，結(jié)果如何。

　　(2)就診前做過何種治療，包括藥物名稱、劑量、療程及效果。

　　7.飲食及精神 詢問起病以來的一般情況飲食、精神、體力、大小便及睡眠情況。

　　8.相關(guān)病史 既往史、個(gè)人史、家族史等。

　　三、腹痛

　　【復(fù)習(xí)綱要】

　　1.起病時(shí)間及發(fā)病情況 應(yīng)詢問腹痛起始時(shí)間，是急起還是慢性起病，急性腹痛可訴說精確時(shí)間，慢性腹痛可詢問大體時(shí)間中公|醫(yī)考|網(wǎng)編輯整理。

　　2.病因及誘因 腹痛發(fā)作前有無明確原因，如進(jìn)食刺激性或不潔食物等飲食因素、腹部外傷、氣候影響等。

　　3.主要癥狀特點(diǎn) 注意詢問疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解和加劇的因素。

　　疼痛的部位一般多為病變所在部位。但應(yīng)注意區(qū)別牽涉痛和放射痛。

　　燒灼樣痛多與化學(xué)刺激有關(guān)，如胃酸的刺激;絞痛多由空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻引起，臨床常見有腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛。

　　持續(xù)性鈍痛可能為實(shí)質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激所致;

　　劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孔或嚴(yán)重炎癥所致。

　　隱痛或脹痛反映病變輕微。

　　4.病情發(fā)展與演變 注意詢問疼痛逐漸加重還是緩解，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，疼痛間隔時(shí)間、發(fā)作頻率、疼痛程度改變等。

　　5.伴隨癥狀 注意詢問腹痛時(shí)是否還有其他癥狀。

　　(1)腹痛伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)提示有炎癥存在。

　　(2)腹痛伴黃疸者可能與肝膽疾病有關(guān)。

　　(3)腹痛伴休克，同時(shí)伴貧血者可能為腹腔內(nèi)臟器破裂出血等。

　　(4)伴嘔吐提示食管、胃腸病變。

　　(5)伴腹瀉提示消化吸收障礙或腸道炎癥、腫瘤等。

　　(6)腹痛伴血尿者可能為泌尿系統(tǒng)疾病所致。

　　6.診治經(jīng)過

　　(1)就診前做過何種檢查，如糞常規(guī)、尿常規(guī)、血常規(guī)，腹部超聲、腹部平片，消化道內(nèi)鏡等，結(jié)果如何。

　　(2)就診前是否用過鎮(zhèn)痛藥物、抗生素等，用藥劑量、療程，效果如何。

　　7.飲食及精神狀態(tài) 起病以來飲食、睡眠及精神狀態(tài)如何。

　　8.其他病史 既往史、個(gè)人史、手術(shù)外傷、藥物過敏史、家族史可簡要詢問。

　　四、關(guān)節(jié)痛

　　【復(fù)習(xí)綱要】

　　1.起病時(shí)間及發(fā)病情況 應(yīng)詢問關(guān)節(jié)痛起始時(shí)間和起病方式，通常有急性、亞急性和慢性三種。創(chuàng)傷性、痛風(fēng)性、化膿性關(guān)節(jié)炎多為急性發(fā)作;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多慢性發(fā)病，強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病緩慢。

　　2.病因及誘因 發(fā)病前幾天或幾周內(nèi)有咽喉部疼痛、發(fā)熱是鏈球菌感染的表現(xiàn);腹瀉、痢疾、結(jié)膜炎和尿道炎是賴特綜合征、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的首發(fā)表現(xiàn)中'公醫(yī)考|網(wǎng)編輯整理。

　　3.主要癥狀特點(diǎn) 了解關(guān)節(jié)痛的部位，如75%的痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者首發(fā)部位為足趾、跖趾關(guān)節(jié);60%的成人強(qiáng)直性脊柱炎患者首發(fā)部位為腰背部。關(guān)節(jié)痛的程度與關(guān)節(jié)病變的輕重一般是平行的。詢問關(guān)節(jié)痛的性質(zhì)是酸痛、脹痛、灼痛還是劇痛，局部有無腫脹、充血，有無功能障礙及其程度，詢問關(guān)節(jié)痛加重及緩解的因素，是否呈游走性，如骨關(guān)節(jié)炎在休息時(shí)緩解，運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。

　　4.病情發(fā)展與演變 典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，首先以某一個(gè)或幾個(gè)近指間關(guān)節(jié)起病，進(jìn)行性發(fā)展為多個(gè)關(guān)節(jié)、對(duì)稱性，四肢大小關(guān)節(jié)均可受侵犯;風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎則表現(xiàn)為游走性四肢大關(guān)節(jié)炎，而手和足的小關(guān)節(jié)受累較少;痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎則以反復(fù)發(fā)作的單關(guān)節(jié)炎多見;反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎則以下肢關(guān)節(jié)和非對(duì)稱性分布為特點(diǎn)。

　　5.伴隨癥狀

　　(1)關(guān)節(jié)痛伴發(fā)熱、畏寒、局部紅腫和灼熱見于化膿性關(guān)節(jié)炎。

　　(2)關(guān)節(jié)痛伴低熱、盜汗、乏力、消瘦、納差見于結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。

　　(3)關(guān)節(jié)痛伴小關(guān)節(jié)畸形、僵硬見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

　　(4)關(guān)節(jié)痛伴發(fā)熱、心肌炎、舞蹈病見于風(fēng)濕熱。

　　(5)關(guān)節(jié)痛伴血尿酸增高見于痛風(fēng)。

　　(6)關(guān)節(jié)痛伴皮膚紅斑、光過敏和多器官損害見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

　　(7)關(guān)節(jié)痛伴皮膚紫癜、腹痛、腹瀉見于過敏性紫癜。

　　6.診治經(jīng)過 就診前做過何種檢查，如X線檢查、血液生化檢查，結(jié)果如何，接受過何種治療，如局部穿刺，服用解熱鎮(zhèn)痛藥的療程、劑量、療效等。

　　7.一般情況 起病以來的飲食、精神、體力、睡眠及大小便情況。

　　8.其他病史 詢問家族史、藥物過敏史、既往史、個(gè)人史、不潔性接觸史、不良嗜好史。

　　五、腰背痛

　　1.起病時(shí)間及發(fā)病情況 應(yīng)詢問腰背痛起始時(shí)間和起病方式。外傷或感染患者可準(zhǔn)確指出疼痛時(shí)間，慢性累積性腰部損傷僅能訴說大概時(shí)間;腰背部外傷，臟器急性病變，如腎結(jié)石、膽道胰腺疾病起病急驟;腰椎結(jié)核，腰肌勞損等起病緩慢。

　　2.病因及誘因 腰背痛的病因有外傷性(急性損傷、慢性損傷)、炎癥性(感染性、無菌性炎癥)、退行性變、先天性疾患、腫瘤性疾患。腰肌勞損多因勞累和活動(dòng)過多時(shí)加重，休息時(shí)緩解;風(fēng)濕性腰背痛常在天氣變冷或潮濕陰冷的環(huán)境工作時(shí)誘發(fā);盆腔婦科疾病常在月經(jīng)期因充血而使下腰部疼痛加重;腰椎間盤突出在咳嗽、打噴嚏和用力大小便時(shí)加重。職業(yè)特點(diǎn)：長期搬運(yùn)負(fù)重、彎腰工作或體育項(xiàng)目。

　　3.主要癥狀特點(diǎn)

　　(1)了解腰背痛的部位 脊椎及其軟組織病變引起的腰背痛多在病變部位;臟器放射可引起腰背痛，如頸胸背部疼痛應(yīng)考慮是否因胸膜、肺部病變引起;中腰背部疼痛應(yīng)考慮胃腸、胰腺及泌尿系統(tǒng)疾病;腰骶疼痛應(yīng)注意前列腺炎、子宮、附件等病變中'公醫(yī)考|網(wǎng)編輯整理。

　　(2)腰背痛的性質(zhì) 腰椎骨折和腰肌急性扭傷多為銳痛，化膿性炎癥呈跳痛，腰肌陳舊性損傷為脹痛，腎結(jié)石則感腰部絞痛。

　　(3)疼痛的程度 急性外傷、炎癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、脊椎腫瘤壓迫神經(jīng)根等的疼痛劇烈;腰肌慢性勞損、肌纖維組織炎和盆腔臟器炎癥引超的疼痛一般輕微、模糊。

　　4.病情發(fā)展與演變 慢性腰肌勞損、腰肌纖維組織炎是反復(fù)出現(xiàn)、反復(fù)緩解、不留畸形的良性過程;椎間盤突出、脊椎結(jié)核和脊柱腫瘤引起的疼痛則進(jìn)行性加重。

　　5.伴隨癥狀

　　(1)腰背痛伴脊柱畸形，外傷后畸形則多因脊柱骨折，錯(cuò)位所致;自幼則有畸形多為先天性脊柱疾病所致;緩慢起病者見于脊柱結(jié)核和強(qiáng)直性脊柱炎。

　　(2)伴活動(dòng)受限，見于脊柱外傷、強(qiáng)直性脊柱炎、腰背部軟組織急性扭挫傷。

　　(3)伴長期低熱，見于脊柱結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;伴高熱者見于化膿性脊柱炎和椎旁膿腫。

　　(4)伴尿頻、尿急、排尿不盡，見于尿路感染、前列腺炎或前列腺肥大;腰背部劇痛伴血尿見于腎或輸尿管結(jié)石。

　　(5)伴噯氣、反酸、上腹脹痛，見于胃、十二指腸潰瘍或胰腺病變;腰痛伴腹瀉或便秘見于潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病。

　　(6)伴月經(jīng)異常、痛經(jīng)、白帶過多，見于宮頸炎、盆腔炎、卵巢及附件炎癥或腫瘤。

　　6.診治經(jīng)過 就診前做過何種檢查，如X線攝片、血液生化檢查，結(jié)果如何，接受過何種治療，如局部穿刺，解熱鎮(zhèn)痛藥的療程、劑量、效果等。

　　7.飲食和精神 起病以來的飲食及精神體力、睡眠及大小便情況。

　　8.其他病史 詢問家族史、藥物過敏史、既往史、個(gè)人史、不潔性接觸史，不良嗜好史。

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