重型肝炎的治療-2018臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試傳染病系統(tǒng)考試輔導(dǎo)

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　　重型肝炎的治療應(yīng)及早采取合理的綜合措施，加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察病情變化，及時(shí)糾正各種嚴(yán)重紊亂，防止病情進(jìn)一步惡化。

　　1.支持療法

　　(1)嚴(yán)格臥床休息、精心護(hù)理，密切觀察病情，防止繼發(fā)感染。

　　(2)每日攝入熱量維持在67～134KJ/kg。飲食中的蛋白質(zhì)含量應(yīng)嚴(yán)格限制(低于20g/d)，昏迷者禁食蛋白質(zhì)。給予足量的維生素 (E、C、B族、K)并予高滲葡萄糖溶液靜脈滴注，其中可加能量合劑和胰島素。入液量及糖量不可過(guò)多，以防發(fā)生低血鉀及腦水腫。有條件可輸入新鮮血漿、白蛋白或新鮮血。注意液體出入量平衡，每日尿量一般以100ml左右為宜。

　　(3)維持電解質(zhì)和酸堿平衡　根據(jù)臨床和血液化驗(yàn)以確定電解質(zhì)的補(bǔ)充量。低鉀者每日應(yīng)補(bǔ)鉀3克以上，低鈉可酌予生理鹽水，不宜用高滲鹽水糾正，使用利尿劑時(shí)注意防止發(fā)生低鉀血癥及堿中毒。

　　2.阻止肝細(xì)胞壞死，促使肝細(xì)胞再生

　　(1)胰高糖素一胰島素(G-I)療法：胰高糖素1mg及普通胰島素10U，加于葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每日1～2次。

　　(2)肝細(xì)胞再生因子靜脈滴注或人胎肝細(xì)胞懸液靜脈滴注，初步報(bào)告療效較好。

　　3.改善微循環(huán)莨菪類藥物有改善微循環(huán)障礙的作用，可采用東莨菪堿或山莨菪堿加于葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。丹參、低分子右旋糖苷亦有改善微循環(huán)的作用。

　　4.防治并發(fā)癥

　　(1)肝性腦病的防治

　�、兕A(yù)防和治療氨中毒：(a)減少氨由腸道吸收：限制蛋白質(zhì)攝入量(〈0.5克/公斤〉;口服腸道不易吸收的廣譜抗生素(如新霉素每日2克或 (及)滅滴靈0.2克每日4次;口服乳果糖15～20克一日3次，或食醋30ml+溫水100ml保留灌腸;禁用含氨藥物。(b)降低血氨：谷氨酸鹽 (鈉，鉀等)及乙酰谷酰胺等藥物靜脈滴注;精氨酸或天門(mén)冬氨酸鉀鎂靜脈滴注。(c)給予脲酶拮抗劑(如乙酰氧肟酸等)以減少尿素分解產(chǎn)氨。

　�、诩m正氨基酸比例失衡 提高血中支鏈氨基酸、亮氨酸、異亮氨酸的比例，可竟?fàn)幮缘販p少芳香族氨基酸通過(guò)血腦屏障，從而減少神經(jīng)抑制介質(zhì)5-羥色胺的形成，有利于防治肝性昏迷�？捎鑿�(fù)方支鏈氨基酸制劑500ml/日靜脈滴注。

　　③抗假神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)：左旋多巴進(jìn)入腦組織，經(jīng)多巴脫羧酶的作用轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶泛螅�與假性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)C羥苯乙醇胺、苯乙醇氨等)相拮抗竟?fàn)�，可促使患者蘇醒。用法：左旋多巴每次100～150mg加于10%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每日2～3次;或每日2～4克，分4次口服。用本藥過(guò)程中，禁用 Vit·B6和氯丙嗪。

　　(2)腦水腫的防治如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的征象，應(yīng)及時(shí)靜脈給予高滲脫水劑(如20%甘露醇、25%山梨醇等)及利尿劑。并可給東莨菪堿或山莨菪堿以改善微循環(huán)。使用脫水劑時(shí)應(yīng)注意維持水與電解質(zhì)平衡以及防止心臟功能不全。

　　(3)防治出血給予Vitk1肌注或靜脈滴注、凝血酶原復(fù)合物或新鮮血漿滴注等。如有胃腸道大出血，可給予新鮮全血靜脈滴注，胃粘膜糜爛或潰瘍引起滲血者可予三七粉或云南白藥口服。

　　(4)防治肝腎綜合征注意避免各種誘發(fā)因素，如大量放腹水，過(guò)度利尿，消化道大出血導(dǎo)致引起的血容量逐降，低鉀血癥，重度黃疸、繼發(fā)感染、播散性血管內(nèi)凝血以及腎毒性藥物的使用等。當(dāng)出現(xiàn)少尿時(shí)，可靜脈給予低分子右旋糖酐、白蛋白或血漿等以擴(kuò)充容量，并可給予小劑量多巴胺靜脈滴注以增進(jìn)腎血流量。有條件者早期采用透析療法。

　　(5)防治腹水靜脈滴注白蛋白、新鮮血漿等以提高血清白蛋白水平;使用利尿劑時(shí)注意并用具排鉀(如氫氯噻嗪)和潴鉀(如安體舒通、氨苯蝶啶)作用者，以避免引起電解質(zhì)失調(diào)。

　　(6)防治繼發(fā)性感染精心護(hù)理，診療操作盡可能做到無(wú)菌;在病程中注意觀察有無(wú)腹膜炎、肺炎、尿路感染等征象;在使用皮質(zhì)激素的患者，感染的臨床表現(xiàn)常不明顯，尤應(yīng)提高警惕。一旦發(fā)生感染，應(yīng)及早選用敏感的抗感染藥予以控制，且注意藥物須對(duì)肝、腎無(wú)毒性或影響較小。

　　5.抗病毒藥物(見(jiàn)慢性肝炎的治療)

　　6.免疫增強(qiáng)及免疫調(diào)節(jié)療法(見(jiàn)慢性肝炎的治療)。

　　7.腎上腺皮質(zhì)激素　急性重型肝炎早期應(yīng)用可能有益。可予琥珀酰氫化可的松每日300～500mg加于葡萄液內(nèi)靜脈滴注，5～7天為一療程。宜同時(shí)給予免疫調(diào)節(jié)劑。

　　8.人工肝支持療法　如血液透析、血漿交換、肝臟移植、交叉循環(huán)可部分除去血液中的有害物質(zhì)，代償肝臟功能。但尚存在不少問(wèn)題。

　　9.中醫(yī)藥治療對(duì)濕熱毒盛者可予茵梔黃注射液靜脈注，或黃連解毒湯口服;對(duì)氣營(yíng)兩燔者可予清瘟敗毒飲加減;對(duì)濕熱傷營(yíng)入血，迫血妄行者，以清營(yíng)湯合犀角地黃湯加減;對(duì)神識(shí)昏迷者以安宮牛黃丸加減;若見(jiàn)氣虛上脫，陰陽(yáng)隔絕，當(dāng)速予生脈散注射液或配合大劑西洋參煎湯頻服。

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