妊高癥的診治-2018臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學考試輔導

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　　妊娠期高血壓疾病又分為妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期和妊娠合并慢性高血壓，不同的孕周，不同的分類就決定了處理方式的不同。所以這部分內(nèi)容多且復雜，無論是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師還是臨床助理醫(yī)師都必須掌握。

　　為了幫助理解記憶，內(nèi)容總結(jié)如下：

　　治療目的和原則是：①爭取母體完全恢復健康，胎兒生后能夠存活;②以對母兒影響最小方式終止妊娠。

　　1.妊娠期高血壓可住院也可在家治療。

　　休息、鎮(zhèn)靜、密切監(jiān)護母兒狀態(tài)。

　　2.子癇前期應住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。治療原則為休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容和必要時利尿、密切監(jiān)測母胎狀態(tài)、適時終止妊娠。

　　解痙：首選硫酸鎂;

　　降壓：目的是為了延長孕周或改變圍生期結(jié)局;

　　利尿藥物：僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。

　　終止妊娠時機

　　1)終止妊娠時機

　�、偃焉锲诟哐獕�、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月。

　�、谥囟茸影B前期患者：妊娠<26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠;妊娠26～28周根據(jù)母胎情況及當?shù)啬竷涸\治能力決定是否期待治療;妊娠28～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48小時病情仍加重，促胎肺成熟后終止妊娠;如病情穩(wěn)定，可考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構(gòu);妊娠≥34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠;妊娠37周后的重度子癇前期應終止妊娠。

　�、圩影B：控制2小時后可考慮終止妊娠。

　　2)終止妊娠的方式：妊娠期高血壓疾病患者，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)。但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。

　　3)分娩期間注意事項：注意觀察自覺癥狀變化;監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療，應將血壓控制在≤160/110mmHg;監(jiān)測胎心變化;積極預防產(chǎn)后出血;產(chǎn)時不可使用任何麥角新堿藥物。

　　3.子癇應積極處理。立即左側(cè)臥位減少誤吸，開放呼吸道，建立靜脈通道。

　　(1)處理原則控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。

　　(2)護理①保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激，②吸氧，③防止口舌咬傷，④防止窒息，⑤防止墜地受傷。⑥密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量(應保留導尿管監(jiān)測)等。

　　(3)密切觀察病情變化及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發(fā)癥，并積極處理。

　　有了結(jié)構(gòu)圖，是不是感覺復雜的內(nèi)容也有了簡便記憶的方法呢?　　(七)治療

　　治療目的和原則是：①爭取母體完全恢復健康，胎兒生后能夠存活;②以對母兒影響最小方式終止妊娠。

　　1.妊娠期高血壓可住院也可在家治療。

　　(1)休息：保證充足的睡眠，取左側(cè)臥位。間斷吸氧。飲食含充足的蛋白質(zhì)、熱量。

　　(2)鎮(zhèn)靜：精神緊張、焦慮或睡眠欠佳可給予鎮(zhèn)靜劑。如地西泮2.5～5mg，每日3次，或5mg睡前口服。

　　(3)密切監(jiān)護母兒狀態(tài)：應詢問孕婦是否出現(xiàn)頭痛、視力改變、上腹部不適等癥狀。囑患者每日測體重及血壓，每2日復查尿蛋白。

　　2.子癇前期應住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。治療原則為休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容和必要時利尿、密切監(jiān)測母胎狀態(tài)、適時終止妊娠。

　　(1)休息：同妊娠期高血壓。

　　(2)鎮(zhèn)靜：適當鎮(zhèn)靜可消除患者的焦慮和精神緊張，達到降低血壓，緩解癥狀及預防子癇發(fā)作的作用。

　　1)地西泮2.5～5mg口服，每日3次，或10mg肌內(nèi)注射或靜脈緩慢推入(>2分鐘)。

　　2)冬眠藥物：哌替啶50mg異丙嗪25mg肌內(nèi)注射;或哌替啶100mg氯丙嗪50mg異丙嗪50mg加入10%葡萄糖500ml內(nèi)靜脈滴注;緊急情況下，1/3量加入25%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注(>5分鐘)。余2/3量加入10%葡萄糖250ml靜脈滴注，用于硫酸鎂治療效果不佳者。

　　3)其他：苯巴比妥鈉、異戊巴比妥鈉、嗎啡等，具有較好的抗驚厥、抗抽搐作用。

　　(3)解痙：首選硫酸鎂。

　　1)用藥指征：①控制子病抽搐及防止再抽搐，②預防重度子病前期發(fā)展成為子癇;③子癇前期臨產(chǎn)前用藥預防抽搐。

　　2)用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)注射。靜脈給藥：首次負荷劑量25%硫酸鎂20ml加于l0%葡萄糖注射液20m]中，緩慢靜脈注入，5～10分鐘推完，繼之25%硫酸鎂60ml加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，滴速為1～2g/h.根據(jù)血壓情況，決定是否加用肌內(nèi)注射，用法為25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1～2次。每日總量為25～30g，用藥過程中可監(jiān)測血清鎂離子濃度。

　　3)硫酸鎂毒性反應：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75～1mmol/L，治療有效濃度為1.8～3mmol/L，超過3.5mmol/L發(fā)生鎂中毒。首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消失，隨后出現(xiàn)全身肌張力減退、呼吸困難、復視、語言不清，嚴重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。

　　4)用藥前及用藥過程中應注意的事項有：①定時檢查膝腱反射是否減弱或消失，②呼吸不少于16次/min，③尿量每小時不少于17ml或每24小時不少于400ml，④硫酸鎂治療時需備鈣劑，一旦出現(xiàn)中毒反應。立即靜脈注射l0%葡萄糖酸鈣l0ml.⑤腎功能不全時應減量或停用硫酸鎂;有條件時應監(jiān)測血鎂濃度，產(chǎn)后24～48小時停藥。

　　(4)降壓：目的是為了延長孕周或改變圍生期結(jié)局。

　　1)用藥指征：血壓≥160/ll0mmHg，或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg，以及原發(fā)性高血壓于妊娠前已用降壓藥，均需應用降壓藥。

　　2)藥物選擇：理想降壓藥對胎兒無毒副作用，不影響心搏出量、腎血漿流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低。理想降壓至收縮壓l40～155mmHg，舒張壓90～105mmHg.

　�、倮�貝洛爾：100mg口服，2次/日，最大量240mg/d，或鹽酸拉貝洛爾20mg靜脈注射，10分鐘后劑量加倍，最大單次劑量80mg，直到血壓被控制。每日最大總劑量220mg.不良反應為頭皮刺痛及嘔吐。

　�、谙醣降仄剑�10mg口服，每日3次，24小時總量不超過60mg.其不良反應為心悸、頭痛，與硫酸鎂有協(xié)同作用。

　　③尼莫地平：20mg口服，每日2～3次;或20～40mg加入5%葡萄糖250ml中靜脈滴注，每日1次，每日總量不超過360mg，該藥不良反應為頭痛、惡心、心悸及顏面潮紅。

　�、芗谆�多巴：250mg口服，每日3次。其副作用為嗜睡、便秘、口干、心動過緩。

　　⑤硝普鈉：50mg加于5%葡萄糖注射液1000ml內(nèi)，緩慢靜脈滴注。用藥不宜超過72小時。用藥期間應嚴密監(jiān)測血壓及心率。

　　(5)利尿藥物：僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿劑有呋塞米、甘露醇等。

　　(6)終止妊娠時機

　　2)終止妊娠時機

　�、偃焉锲诟哐獕�、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月。

　�、谥囟茸影B前期患者：妊娠<26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠;妊娠26～28周根據(jù)母胎情況及當?shù)啬竷涸\治能力決定是否期待治療;妊娠28～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48小時病情仍加重，促胎肺成熟后終止妊娠;如病情穩(wěn)定，可考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構(gòu);妊娠≥34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠;妊娠37周后的重度子癇前期應終止妊娠。

　　③子癇：控制2小時后可考慮終止妊娠。

　　2)終止妊娠的方式：妊娠期高血壓疾病患者，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)。但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。

　　3)分娩期間注意事項：注意觀察自覺癥狀變化;監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療，應將血壓控制在≤160/110mmHg;監(jiān)測胎心變化;積極預防產(chǎn)后出血;產(chǎn)時不可使用任何麥角新堿藥物。

　　4)早發(fā)型重度子癇前期期待治療：妊娠34周之前發(fā)病者稱為早發(fā)型;妊娠34周之后發(fā)病者稱為晚發(fā)型。早發(fā)型重度子癇前期期待治療的指征為：

　　①孕齡不足32周經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)，無器官功能障礙或胎兒情況惡化，可考慮延長孕周;

　　②孕齡32～34周，24小時尿蛋白定量<5g;輕度胎兒生長受限、胎兒監(jiān)測指標良好;彩色多普勒超聲測量顯示無舒張期臍動脈血反流;經(jīng)治療后血壓下降;無癥狀、僅有實驗室檢查提示胎兒缺氧經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)者。

　　3.子癇應積極處理。立即左側(cè)臥位減少誤吸，開放呼吸道，建立靜脈通道。

　　(1)處理原則控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。

　　1)控制抽搐①25%硫酸鎂20ml加于25%葡萄糖液20ml靜脈推注(>5mm)，繼之用以2～3g/h靜脈滴注，維持血藥濃度，同時應用有效鎮(zhèn)靜藥物，控制抽搐，②20%甘露醇250ml快速靜脈滴注降低顱壓。

　　2)血壓過高(≥160/110mmHg)應給予降壓藥。

　　3)糾正缺氧和酸中毒面罩和氣囊吸氧，適量4%碳酸氫鈉糾正酸中毒。

　　4)終止妊娠抽搐控制后2小時可考慮終止妊娠。對于早發(fā)型子癇前期治療效果較好者，可適當延長孕周，但須嚴密監(jiān)護孕婦和胎兒。

　　(2)護理：①保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激;②吸氧;③防止口舌咬傷;④防止窒息;⑤防止墜地受傷;⑥密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量(應保留導尿管監(jiān)測)等。

　　(3)密切觀察病情變化及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發(fā)癥，并積極處理。

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