腹外疝-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第二十四節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記

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　　第二十四節(jié) 腹外疝

　　一、腹股溝疝

　　【診斷】

　　1.腹股溝部出現(xiàn)可復(fù)性腫塊。較大的斜疝腫塊可進(jìn)入陰囊或陰唇。

　　2.平臥位后已回納的腫塊處可觸及缺損區(qū)。斜疝缺損位于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方，直疝位于恥骨結(jié)節(jié)上方略外側(cè)。壓迫缺損區(qū)可阻止腫塊出現(xiàn)。

　　3.腫塊在平臥后不能回納，伴壓痛，且變硬，如合并腹痛、惡心、嘔吐等腸梗阻癥狀，常提示嵌頓疝。如果腫塊已有較長時(shí)間不能回納，但局部和全身癥狀不明顯，則為難復(fù)性疝。若嵌頓疝不能及時(shí)解除，由于血運(yùn)障礙引起腸壁壞死，成為絞窄疝，可致腸穿孔、腹膜炎。

　　【鑒別診斷】

　　除斜疝和直疝的鑒別診斷外，還常需鑒別的疾病有鞘膜積液、腹股溝腫大淋巴結(jié)等。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　對診斷可疑病例可行B超或CT檢查，有助于診斷。

　　【治療原則】

　　1.非手術(shù)治療

　　(1)1歲以下嬰兒，除發(fā)生嵌頓或絞窄需急診手術(shù)外，有自愈可能，可暫不手術(shù)。

　　(2)對有合并癥的，如腹水、心肺功能不全和嚴(yán)重尿路梗阻，應(yīng)對合并癥予治療。可用醫(yī)用疝帶壓迫腹股溝區(qū)暫緩癥狀和防止嵌頓。

　　2.手術(shù)治療

　　(1)成人疝是不能自愈的，手術(shù)是治愈成人疝的唯一方法。常在疝囊高位結(jié)扎的基礎(chǔ)上，采用自體組織加強(qiáng)腹橫筋膜、腹股溝前壁或后壁進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)、使用人工合成材料的無張力疝修補(bǔ)手術(shù)和腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)。

　　(2)對嬰幼兒、兒童疝，或絞窄疝有腸管壞死、局部感染嚴(yán)重，僅做疝囊高位結(jié)扎手術(shù)。

　　(3)嵌頓疝應(yīng)積極手術(shù)治療，除嵌頓時(shí)間少于6h和很容易復(fù)位的予以手法復(fù)位外，都應(yīng)急癥手術(shù)。手法復(fù)位成功的也要囑咐病人盡早擇期手術(shù)。

　　二、股疝

　　【診斷】

　　1.腹股溝韌帶下卵圓窩處出現(xiàn)一半球形腫塊。老年婦女多見，肥胖病人易被忽視。

　　2.腫塊突出后局部有脹痛、下墜感。

　　3.腫塊嵌頓后有惡心、嘔吐和腹痛等消化道癥狀。

　　【鑒別診斷】

　　需要與腹股溝斜疝、大隱靜脈曲張、腹殷淘淋巴結(jié)腫大等做鑒別診斷。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.腹部X線檢查 確定有無腸梗阻的影像特征。

　　2.局部B超檢查 有助于確定是否在腫塊處有腸管征象。

　　【治療原則】

　　1.一旦診斷為股疝，應(yīng)積極手術(shù)治療。對于已嵌頓或絞窄的股疝，除積極準(zhǔn)備急診手術(shù)外要注意全身情況的處理。

　　2.最常見的手術(shù)方法是Mc Vay修補(bǔ)術(shù)，有兩種經(jīng)路：腹股溝上切口和腹股溝下切口。

　　3.用人工合成材料修補(bǔ)股疝，僅適用于無嵌頓和無絞窄的股疝。

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　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：男性，56歲，右下腹可復(fù)性包塊20余年。

　　病史：患者于20余年前出現(xiàn)右下腹包塊，呈可復(fù)性，行走時(shí)包塊出現(xiàn)，有下墜感，有時(shí)包塊在久站后可墜入右側(cè)陰囊，平臥后可消失，無其他不適感。院外未曾系統(tǒng)治療。

　　查體：T 36.5℃，P 75次/分，R 21次/分，BP 115/76mmHg，右腹股溝區(qū)可見一拳頭大小的包塊(立位)，呈梨形，遠(yuǎn)端達(dá)右恥骨結(jié)節(jié)處。平臥時(shí)，右腹股溝仍較飽滿，有包塊感，外環(huán)口擴(kuò)大并有沖擊感，腫塊消失后壓住內(nèi)環(huán)口改站立位腫塊不再出現(xiàn)。腫塊墜入陰囊行透光實(shí)驗(yàn)(一)。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷 腹股溝斜疝(右側(cè))。

　　(2)診斷依據(jù)

　　①男性，56歲，右下腹可復(fù)性包塊20余年。

　?、谟腋构蓽蠀^(qū)可見一拳頭大小的包塊(立位)，可墜入陰囊，平臥腫塊消失后壓住內(nèi)環(huán)口改站立位腫塊不再出現(xiàn)。

　?、弁腹鈱?shí)驗(yàn)(一)。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、俑构蓽现别?。

　?、谇誓しe液。

　?、鄹构蓽夏[大淋巴結(jié)。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)B超或CT。

　　4.治療原則(3分) 手術(shù)治療：疝囊高位結(jié)扎十修補(bǔ)術(shù)。

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