消化系統(tǒng)腫瘤-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第二十二節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記

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　　第二十二節(jié) 消化系統(tǒng)腫瘤

　　一、食管癌

　　【診斷】

　　1.早期表現(xiàn) 哽噎感，胸骨燒灼感，異物感(癥狀時(shí)重時(shí)輕)。

　　2.進(jìn)展期表現(xiàn) 進(jìn)行性吞咽困難(典型癥狀)，常吐黏液樣痰，逐漸消瘦、脫水、無力。

　　3.晚期表現(xiàn)

　?、偾址竿庵艹掷m(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳。

　?、谏窠?jīng)受累聲音嘶啞、Homner綜合征。

　　③惡病質(zhì)消瘦、貧血、低蛋白。

　　④遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移黃疸、腹水、昏迷。

　　4.食道鋇餐X線檢查

　?、僭缙赬線表現(xiàn)黏膜皺襞紊亂、粗糙、中斷，局限性管壁僵硬、蠕動(dòng)中斷，小的充盈缺損，小的龕影。

　?、谥?、晚期X線表現(xiàn) 明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。

　　5.內(nèi)鏡檢查有黏膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物。

　　【鑒別診斷】

　　1.早期(無吞咽困難者) 食管炎、食管憩室、食管靜脈曲張。

　　2.進(jìn)展期(有吞咽困難者) 賁門失弛緩癥、食管良性狹窄、食管良性腫瘤。

　　【治療原則】

　　1.手術(shù)治療 治療食管癌首選方法。

　　(1)適應(yīng)證 全身情況好，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，頸段癌長(zhǎng)度<3cm，胸上段<4cm，下段<5cm，瘤體較大的鱗癌，若病人情況良好，可先放療，后手術(shù)。

　　(2)禁忌證 全身情況差，已呈惡病質(zhì)，病變侵犯范圍大，有外侵或穿孔，有明顯外侵或轉(zhuǎn)移。

　　2.放射治療

　　(1)放射和手術(shù)綜合治療

　　①術(shù)前輔助提高手術(shù)切除率，術(shù)前2～3周放療。

　?、谛g(shù)后輔助術(shù)中切除不徹底者，術(shù)后3～6周開始。

　　(2)單純放射療法多用于頸段、胸上段食管癌。也可用于有手術(shù)禁忌證，但全身情況可以耐受

　　【診斷】

　　1.上腹疼痛初為隱痛，后逐漸加重，無間歇期，服制酸藥不能緩解。

　　2.食欲缺乏 胃癌患者常有食欲缺乏，尤其既往食欲良好者，近期內(nèi)出現(xiàn)食量銳減，進(jìn)行性消瘦，精神萎靡、疲乏無力，均應(yīng)疑及本病。

　　3.消化道出血多為小量嘔血或黑便，少數(shù)以急性上消化道大出血為首發(fā)癥狀。

　　4.進(jìn)行性貧血少數(shù)患者以貧血為首發(fā)癥狀，多為癌腫所致的慢性進(jìn)行性失血所致。

　　5.其他 因腫瘤的部位、大小、轉(zhuǎn)移與否而出現(xiàn)不同的癥狀，如賁門部癌可較早出現(xiàn)吞咽困難;幽門部癌可引起幽門梗阻，肺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難;肝轉(zhuǎn)移肝痛，黃疸;骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)骨痛等。晚期病例可有發(fā)熱、衰竭、惡病質(zhì)等。

　　6.體征 上腹部可捫到質(zhì)硬的腫塊，常有壓痛，幽門部腫塊可出現(xiàn)胃蠕動(dòng)波、振水音。肝臟可因癌轉(zhuǎn)移而腫大、質(zhì)硬、表面不平。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可引起左鎖骨上淋巴結(jié)腫大;癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至卵巢時(shí)，下腹部可觸及質(zhì)硬的包塊，常伴有血性腹水等。

　　7.鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)有龕影或充盈缺損和黏膜紊亂。

　　8.胃鏡檢查和病理檢查可確診。

　　【鑒別診斷】

　　胃癌 應(yīng)與胃潰瘍、胃內(nèi)慢性炎癥、胃內(nèi)單純性息肉、良性腫瘤、肉瘤相鑒別。有時(shí)尚應(yīng)與胃皺襞肥厚、巨大皺襞癥、胃黏膜脫垂癥、幽門肌肥厚和嚴(yán)重胃底靜脈曲張等相鑒別。此外，鄰近器官的腫瘤，如肝臟、胰腺、結(jié)腸、腎臟等臟器的腫瘤，亦可在上腹部捫到包塊，并因包塊壓迫胃而出現(xiàn)一系列癥狀(食欲缺乏、幽門梗阻等)，加之X線鋇透亦可有假象，酷似胃癌，也要予以鑒別。鑒別診斷主要依靠X線鋇餐造影、胃鏡和活組織病理檢查。

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　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.X線鋇餐檢查 為目前診斷胃癌的首選方法。

　　2.胃鏡檢查 可直接觀察病變部位和范圍，并可獲取組織進(jìn)行病理檢查，是早期診斷的有效方法。

　　3.血常規(guī)和血沉檢查 可發(fā)現(xiàn)有不同程度的貧血，血沉增快。

　　4.糞便潛血檢查 多持續(xù)陽性。

　　5.腹部超聲 主要用于觀察胃的鄰近臟器(特別是肝臟、胰腺)受浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移情況。

　　6.CT和MRI檢查有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期。

　　【治療原則】

　　1.手術(shù)治療是根治胃癌最有效的方法，尤其是早期胃癌。對(duì)中晚期患者也應(yīng)盡可能予以切除。手術(shù)治療包括胃切除和周圍淋巴結(jié)清掃，手術(shù)方式有胃癌根治術(shù)、胃癌擴(kuò)大根治術(shù)、聯(lián)合臟器切除術(shù)和姑息性手術(shù)。

　　2.化學(xué)治療 癌藥物常用以補(bǔ)充手術(shù)療法，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后使用。對(duì)不能施行手術(shù)者，化療起姑息治療的作用。

　　3.放射療法 目前尚不易對(duì)胃癌進(jìn)行單獨(dú)的放射治療。但放射治療作為胃癌術(shù)前或術(shù)中的輔助治療，有一定價(jià)值。

　　4.免疫療法。

　　5.中醫(yī)中藥。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：男性，53歲，上腹部隱痛不適3個(gè)月。病史：患者于3個(gè)月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血。近半個(gè)月自覺乏力，體重較2個(gè)月前明顯下降，太便色黑。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查2次大便隱血試驗(yàn)，均為(+)，Hb 96g/L。吸煙15年，每天15支，其兄死于“消化道腫瘤”。

　　查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，眼結(jié)膜蒼白。心肺未見異常。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及腫大，腹部未及包塊，劍突下深壓痛，無腹肌緊張，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

　　輔助檢查：上消鋇透示胃竇小彎側(cè)有直徑約3cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍黏膜僵硬粗糙。腹部B超檢查未見異常。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷胃癌。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、儆猩细雇础⑹秤陆?、乏力、體重下降、黑便等癥狀。

　　②劍突下深壓痛。

　　③大便隱血試驗(yàn)(+)，有貧血癥狀。

　?、苌舷^透示胃竇小彎側(cè)有龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍黏膜僵硬粗糙。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、傥笣儭?/p>

　?、谖秆住?/p>

　?、畚赶⑷狻?/p>

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　?、傥哥R加活檢病理檢查。

　?、诟共緾T可了解肝臟、腹腔淋巴結(jié)情況。

　　③胸片。

　　4.治療原則(3分)

　?、匍_腹探查，胃癌根治術(shù)。

　　②輔助化療。

　?、蹱I(yíng)養(yǎng)支持治療。

　　二、胰腺癌

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1.腹痛上腹痛和上腹飽脹不適。

　　2.黃疸黃疸出現(xiàn)的早晚和癌腫在胰頭的部位有關(guān)。

　　3.消瘦 患病初期即有消瘦、乏力、體重下降。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查血尿淀粉酶、肝臟功能、胰腺外分泌;腫瘤標(biāo)記物，如CEA、CA19-9、CA125。

　　2.影像學(xué)診斷B-US、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET。

　　3.細(xì)胞學(xué)檢查胰液、FNA。

　　【鑒別診斷】

　　應(yīng)與肝炎、胰腺炎、膽石癥、胃病、胃癌、肝癌相鑒別。

　　【治療原則】

　　手術(shù)切除是胰腺癌治療的有效方法，放化療和生物治療是治療的輔助方法。

　　1.外科手術(shù)治療

　　(1)根治性切除術(shù) 根治性胰十二指腸切除用于胰頭癌，根治性胰體尾切除用于胰體尾癌。

　　(2)姑息性手術(shù) 姑息性膽腸短路手術(shù)、胃腸短路手術(shù)等。

　　2.非手術(shù)治 化療和介入化療，放療，生物治療。

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　　三、結(jié)腸癌

　　【診斷】

　　1.早期癥狀 最早期可有腹脹不適、消化不良癥狀，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變，如使次增多，腹瀉或便秘，可有黏液便或黏液膿性血便。

　　2.腹痛常為位置不確定的持續(xù)性隱痛。

　　3.腸梗阻表現(xiàn)為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹、腹痛(脹痛或絞痛)、便秘或無排便。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及腸鳴音亢強(qiáng)。

　　4.腹部包塊為瘤體或與網(wǎng)膜、周圍組織浸潤(rùn)黏著的腫塊，質(zhì)硬，形體不規(guī)則，有的可隨腸管有一定的活動(dòng)度，晚期時(shí)腫瘤浸潤(rùn)較甚，腫塊可固定。

　　5.全身癥狀由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收，?？蓪?dǎo)致病人出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦等表現(xiàn)，其中尤以貧血、消瘦顯著。晚期可有黃疸、腹水、水腫等肝轉(zhuǎn)移征象，以及惡病質(zhì)。

　　6.鋇灌腸檢查、結(jié)腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤新生物。

　　【鑒別診斷】

　　1.結(jié)腸良性占位。

　　2.結(jié)腸炎性疾病 包括腸結(jié)核、血吸蟲病肉芽腫、潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾等。

　　3.結(jié)腸痙攣。

　　4.闌尾膿腫。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.X線檢查 包括鋇灌腸檢查或做鋇氣雙重對(duì)比造影檢查。

　　2.結(jié)腸鏡檢查檢查方便，可直視下做電切，電凝及活檢，可確診。

　　1. 超聲檢查、CT測(cè)定檢查均不能直接診斷結(jié)腸癌，但可了解腫瘤的部位，大小以及與周圍組織的關(guān)系。

　　4.血清癌胚抗原(CEA)測(cè)定。

　　【治療原則】

　　采用以手術(shù)切除為主的綜合治療。

　　1.手術(shù)治療根治性切除術(shù)，切除包括腫瘤所在的腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié)。

　　2.化學(xué)藥物治療 術(shù)后化療常用藥物主要有氟尿嘧啶(5-FU)。

　　3.免疫治療。

　　4.中藥治療。

　　四、直腸癌

　　【診斷】

　　1.直腸刺激癥狀大便頻繁，有腹部下墜感，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹、下腹不適等。

　　2.腫瘤破潰感染癥狀有血便、黏液便、膿血便等。

　　3.腸腔狹窄梗阻癥狀有排便困難、糞形變細(xì)，伴腹痛、腹脹等。

　　4.侵犯周圍組織器官出現(xiàn)的癥狀肛門括約肌受累可致大便失禁。侵犯骶神經(jīng)叢時(shí)，出現(xiàn)骶部、會(huì)陰部的持續(xù)性劇痛。侵犯泌尿系可出現(xiàn)尿頻、尿痛、排尿困難。癌轉(zhuǎn)移至肝臟時(shí)，可有肝大、黃疸、腹水等。

　　5.全身癥狀 晚期病人可有消瘦、貧血、水腫或惡病質(zhì)等。

　　【鑒別診斷】

　　應(yīng)與痔、細(xì)菌性痢疾、慢性結(jié)腸炎等鑒別。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.直腸指檢 了解包塊的大小、性質(zhì)、活動(dòng)度、浸潤(rùn)范圍等。

　　2.直腸鏡檢查 可直視下進(jìn)一步了解病變，并可進(jìn)行活檢，明確診斷。

　　3.乙狀結(jié)腸鏡檢適用直腸鏡不能發(fā)現(xiàn)的直腸上端病變。

　　4.鋇劑灌腸及鋇氣雙重對(duì)比造影 主要用于徘除結(jié)腸、直腸多發(fā)癌和息肉病。

　　5.腔內(nèi)B超和腹部B超可以了解腫瘤浸潤(rùn)深度及有無鄰近臟器侵犯。

　　6.癌胚抗原檢查用于檢測(cè)復(fù)發(fā)和判斷預(yù)后。

　　7.其他實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、糞便隱血試驗(yàn)等。

　　8.其他檢查 懷疑侵及陰道后壁時(shí)，可作婦科雙合診檢查。必要時(shí)做膀胱鏡檢查，確定有無尿道膀胱浸潤(rùn)。

　　【治療原則】

　　采用根治性手術(shù)切除為主的綜合治療。凡能切除的如無手術(shù)禁忌，均應(yīng)盡早行直腸癌根治術(shù)。

　　1.手術(shù)治療

　　(1)中、高位直腸癌做經(jīng)腹直腸及部分乙狀結(jié)腸切除、直腸一乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。

　　(2)低位直腸癌宜做腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)(Miles術(shù))。

　　(3)局部切除術(shù)適用于瘤體小，局限于黏膜或黏膜下層且分化程度高者。

　　2.放射治療術(shù)前放療可使腫瘤縮小松動(dòng)，增加手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。術(shù)后放療可延緩復(fù)發(fā)，提高生存率。

　　3.化療 以5-Fu為基礎(chǔ)用藥的靜脈化療為主，亦可采用新輔助化療(即術(shù)前化療)。

　　4.其他治療如基因治療、靶向治療、免疫治療，以及局部的電灼、冷凍和激光凝固等。

　　五、肝癌

　　【診斷】

　　1.肝區(qū)疼痛為最常見的癥狀。多為間歇性脹痛、鈍痛，亦可為持續(xù)性。癌腫侵犯膈肌或腹膜后時(shí)，可有肩背或腰部脹痛。

　　2.進(jìn)行性肝腫大或上腹部腫塊 是肝癌最量要的體征，質(zhì)地堅(jiān)硬，不規(guī)則。

　　3.全身和消化道癥狀腹脹、胃腸功能紊亂、消瘦、無力、發(fā)熱、出血等。

　　4.體征 腹水、脾腫大、黃疸等多在晚期出現(xiàn)。

　　5.實(shí)驗(yàn)室檢查血清AFP測(cè)定≥400μg/L。

　　【鑒別診斷】

　　1.肝硬化。

　　2.繼發(fā)性肝癌。

　　3.肝膿腫。

　　4.肝包蟲。

　　5.其他應(yīng)與右腎、結(jié)腸肝曲、胃、胰腺等處的鄰近器官腫瘤相鑒別。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.甲胎蛋白測(cè)定 對(duì)診斷肝細(xì)胞肝癌具有相對(duì)專一性。血清AFP測(cè)定≥400μg/L，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等，即可考慮肝癌的診斷。

　　2.血液酶學(xué)檢查肝癌病人血清中γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶同工酶等可高于正常，但由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。

　　3.超聲檢查應(yīng)用超聲檢查，可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等。

　　4.放射性核素肝掃描有助于診斷較大肝癌，但對(duì)于直徑小于3cm的腫瘤，不易在掃描圖上表現(xiàn)出來。

　　5.CT應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助于鑒別診斷。

　　6.MRI診斷價(jià)值同CT，對(duì)占位病變的良、惡性鑒別優(yōu)于CT。

　　7.選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查 對(duì)血管豐富的癌腫可確定病變的部位、大小和分布，特別是對(duì)小肝癌的定位診斷。

　　8.X線檢查 腹部平片可見肝臟陰影擴(kuò)大。肝右葉的癌腫?？梢娪覀?cè)膈肌抬高，活動(dòng)受限或呈局限性隆起，位于肝左葉或巨大的肝癌，X線鋇餐檢查可見胃和橫結(jié)腸被推壓現(xiàn)象。

　　9.肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查 有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺。

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　　【治療原則】

　　早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進(jìn)行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵;而早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法。對(duì)無法手術(shù)切除的中、晚期肝癌，可酌情采用肝動(dòng)脈栓塞區(qū)域化療、冷凍治療和中醫(yī)中藥治療。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：女性，54歲，右上腹痛3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)上腹部包塊1個(gè)月。

　　病史：患者于3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射。1個(gè)月來，右上腹痛加重，自服止痛藥效果不佳，伴腹脹、納差、惡心，發(fā)現(xiàn)右上腹飽滿有包塊，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超檢查示肝臟占位性病變。自發(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8c)。有乙型肝炎病史10年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。

　　查體：T 36.8℃、P 75次/分，R 19次/分，BP 112174mmHg;發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺(一)。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，有右上腹壓痛，無腹肌緊張，肝臟肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，Murphy征

　　(一)，脾未觸及。腹部叩診呈鼓音，無移動(dòng)性濁音，有肝區(qū)叩擊痛。肛門指診未及異常。

　　輔助檢查：Hb 79g/L，WBC 7.4×l09/L，ALT 86U/L，AST 78U/L，總膽紅素(TB/L)32μmol/L，結(jié)合膽紅素(DB/L) 10μmol/L，堿性磷酸酶(ALP) 177U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)84U/L，AFP 1150ng/ml。B超示肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，直徑約8cm，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷 肝癌(原發(fā)性，肝細(xì)胞性)。

　　(2)診斷依據(jù)

　　①右上腹持續(xù)性痛，伴納差腹脹、惡心等消化道癥狀，有體重下降、發(fā)熱全身癥狀。

　?、谟幸倚透窝撞±?。

　?、塾疑细箟和?，肝區(qū)叩擊痛。

　　④鞏膜輕度黃染、TBIL升高、GGT升高、AFP升高。

　?、軧超示肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①轉(zhuǎn)移性肝癌。

　　②肝內(nèi)其他占位病變，如血管瘤、腺瘤等。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　?、偕舷涝煊?。

　?、诟共緾T。

　?、郾匾獣r(shí)行肝穿刺活檢。

　　4.治療原則(3分)

　?、偈中g(shù)切除。

　?、诮槿敫蝿?dòng)脈栓塞或化療。

　?、鄹我浦?。

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