冠心病-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第十節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記

更新時(shí)間：2017-03-06 11:18:16 來(lái)源：環(huán)球網(wǎng)校

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　　一、心絞痛

　　【診斷】

　　1.癥狀心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)如下。

　　(1)部位主要在胸骨體上中段后，可波及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽、下頜部、牙齒、后背部。

　　(2)性質(zhì) 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感覺(jué)。發(fā)作時(shí)，病人往往不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng)，直至癥狀緩解。

　　(3)誘因發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)(如憤怒、焦急、過(guò)度興奮等)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克、排便等亦可誘發(fā)。

　　(4)持續(xù)時(shí)間疼痛出現(xiàn)后逐步加重，在3～5min內(nèi)漸消失，一般在停止原來(lái)誘發(fā)因素后即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)緩解。

　　2.體征一般無(wú)異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。

　　3.心電圖心絞痛發(fā)作時(shí)，絕大多數(shù)病人可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段移位。變異型心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖上則常見(jiàn)有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高呈“單相曲線”，心絞痛緩解后，ST-T恢復(fù)正常。

　　【鑒別診斷】

　　1.心臟神經(jīng)官能癥。

　　2.急性心肌梗死。

　　3.肋間神經(jīng)痛。

　　4.不典型疼痛應(yīng)與食管病變、膈疝、消化性

　　潰瘍、膽道疾病、頸椎病等相鑒別。

　　5.其他疾病引起的心絞痛主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病等，均可引起心絞痛，要根據(jù)其他臨床表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行鑒別。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像心肌梗死急性期，有不穩(wěn)定型心絞痛、明顯心力衰竭、嚴(yán)重心律失?；蚣毙约膊≌呓鲞\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

　　2.心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè) 以1～2雙極胸導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄24h心電圖(動(dòng)態(tài)心電圖)。

　　3.冠狀動(dòng)脈造影。

　　4.血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜、心肌壞死標(biāo)記物檢查。

　　【治療原則】

　　治療原則是改善冠狀動(dòng)脈的供血和減輕心肌的耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化的各種危險(xiǎn)因素。

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2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試機(jī)構(gòu)或組織_報(bào)考指南

　　1.發(fā)作時(shí)的治療

　　(1)休息發(fā)作時(shí)應(yīng)立刻休息，一般病人在停止活動(dòng)后癥狀即可消失。

　　(2)藥物治療較重的發(fā)作，可使用較快的硝酸酯制劑。

　　2.緩解期治療

　　(1) 一般治療控制冠心病危險(xiǎn)因素，治療伴隨的其他系統(tǒng)疾病。

　　(2)藥物治療硝酸酯類，β受體阻滯藥，鈣拮抗藥常用制劑包括地爾硫䓬、維拉帕米及硝苯地平，小劑量阿司匹林。

　　(3)經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PCI)。

　　二、急性心肌梗死

　　【診斷】

　　1.先兆癥狀病人在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)心絞痛(初發(fā)型心絞痛)或原有的心絞痛加重(惡化型心絞痛)為最突出。

　　2.癥狀

　　(1)疼痛疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和含硝酸甘油不能緩解。

　　(2)全身癥狀有發(fā)熱、出汗、全身乏力、心動(dòng)過(guò)速，白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。

　　(3)胃腸道癥狀疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛。

　　(4)低血壓和休克有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)，神志遲鈍，甚至昏厥者，則為休克表現(xiàn)。

　　(5)心力衰竭主要是急性左心衰，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。

　　3.體征

　　(1)心臟體征心臟濁音界可輕度至中度增大亦可為正常大小;心率多增快，少數(shù)也可減慢;心尖區(qū)第一心音減弱;可出現(xiàn)第四心音(心房性)奔馬律，少數(shù)有第三心音(心室性)奔馬律;反應(yīng)性纖維性心包炎;各種心律失常。

　　(2)血壓幾乎所有病人都有血壓降低。

　　(3)其他體征可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征。

　　4.心電圖常有進(jìn)行性的改變。有病理性Q波、ST段弓背型抬高、T波倒置等特征性改變。

　　5.血清心肌酶急性心肌梗死后很快出現(xiàn)心肌酶含量升高。

　　6.心肌壞死標(biāo)記物肌紅蛋白、肌鈣蛋白升高。

　　【鑒別診斷】

　　1.不穩(wěn)定型心絞痛。

　　2.主動(dòng)脈夾層。

　　3.肺動(dòng)脈栓塞。

　　4.急腹癥。

　　5.急性心包炎。

　　6.肥厚型心肌病。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　(1)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查、放射性核素檢查。

　　(2)試驗(yàn)室檢查心肌酶譜和心肌壞死標(biāo)記物檢查，凝血功能檢查，血脂、血糖、腎功能檢查。

　　【治療原則】

　　治療原則是保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重的心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，保持盡可能多的有功能的心肌。

　　1.監(jiān)護(hù) 對(duì)明確或懷疑AMI診斷的病人應(yīng)立即收入冠心病監(jiān)護(hù)病房。

　　2.解除疼痛必要時(shí)可給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥減輕疼痛。

　　3.再灌注心肌包括介入治療和溶栓治療。起病3～6h內(nèi)，早期開(kāi)通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈使心肌得到再灌注，可有效保護(hù)左室功能，改善預(yù)后。

　　4.治療心律失常。

　　5.控制低血壓和休克。

　　6.治療心力衰竭。

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　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題1

　　主訴：男性，66歲，陣發(fā)性心前區(qū)痛10天，加重3天。

　　病史：患者于10天前，在爬山時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，3天來(lái)勞動(dòng)時(shí)亦有類似情況發(fā)生，每次持續(xù)3～5min，含硝酸甘油迅速緩解。既往有高血壓病史30年，無(wú)冠心病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，有吸煙嗜好，其父有高血壓病。

　　查體：T 36.5℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 180/105mmHg，一般情況可，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心律齊，未聞及心臟雜音，雙肺叩診呈清音，無(wú)音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢無(wú)水腫。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　?、傩慕g痛(初發(fā)勞力型)。

　　②高血壓病(3級(jí)，極高危險(xiǎn)組)。

　　(2)診斷依據(jù)

　　①心絞痛(初發(fā)勞力型) 有典型心絞痛發(fā)作，在10天內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解;心界不大，心律齊，無(wú)心力衰竭表現(xiàn)。

　?、诟哐獕翰?3級(jí)，極高危險(xiǎn)組)有高血壓病史及家族史，血壓為180/105mmHg，未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、偌鄙募」Ｋ?。

　?、诜戳餍允彻苎?。

　　③急性肺栓塞。

　　④夾層動(dòng)脈瘤。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　　①心絞痛時(shí)描記心電圖或做Holter檢查。

　　②可行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像檢查。

　?、刍?yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜、心肌壞死標(biāo)記物。

　?、苎鄣讬z查、超聲心動(dòng)圖檢查，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影。

　　4.治療原則(3分)

　　①休息，心電監(jiān)護(hù)。

　?、谒幬镏委?，如硝酸甘油、異山梨酯(消心痛)、抗血小板聚集藥。

　　③必要時(shí)采用PTCA治療。

　?、芸刂聘鞣N危險(xiǎn)因素。

　　例題2

　　主訴：男性，58歲，壓榨性胸痛，伴惡心、嘔吐3h。

　　病史：患者于3h前大便時(shí)突然感到胸痛，呈壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙30余年，每天1包多。

　　查體：T 36.7℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 101/63rnmHg，急性痛苦病容，平臥位，皮膚無(wú)皮疹和發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率102次/分，心律不齊，雙肺聽(tīng)診無(wú)音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢無(wú)水腫。

　　心電圖：STv1～V5升高，QRSv1～V5呈Qr型，T波倒置和室性期前收縮。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　　①急性前壁心肌梗死。

　　②室性期前收縮。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、俚湫托慕g痛表現(xiàn)而持續(xù)3h不緩解，休息與口含硝酸甘油均無(wú)效，有吸煙史(危險(xiǎn)因素)。

　?、谛碾妶D示急性前壁心肌梗死、室性期前收縮。

　?、鄄轶w心界不大，心律不齊。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、賷A層動(dòng)脈瘤。

　?、谛慕g痛。

　?、奂毙孕陌住?/p>

　?、芗毙苑嗡ㄈ?。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　?、倮^續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化。

　　②化驗(yàn)心肌酶譜，查心肌壞死標(biāo)記物。

　?、勰δ軝z查，以備溶栓抗凝治療。

　?、芑?yàn)血脂、血糖、腎功能等。

　?、莼謴?fù)期做運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查。

　　4.治療原則(3分)

　　①絕對(duì)臥床休息3～5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流質(zhì)飲食，保持大便通暢。

　?、谌芩ㄖ委煟l(fā)病6h內(nèi)，無(wú)出凝血功能障礙及溶栓禁忌證時(shí)，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療。

　?、劭鼓委?，溶栓后用肝素靜滴，口服阿司匹林。

　?、芪?，解除疼痛，肌內(nèi)注射或靜脈推注哌替啶或嗎啡，靜脈滴注硝酸甘油。

　?、菹穆墒С?，如利多卡因靜脈滴注。

　?、抻袟l件和必要時(shí)行介入治療。

　　例題3

　　主訴：男性，60歲，持續(xù)心前區(qū)痛2h。

　　現(xiàn)病史：2h前搬重物時(shí)突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗。有高血壓病史8年，最高血壓為170/105mmHg，未規(guī)律治療，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20年，每日20支左右，不飲酒。

　　查體：T 37℃，P 100次/分，R 22次/分，BP 150/90mmHg，半臥位，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú)黃染，口唇稍發(fā)紺，未見(jiàn)頸靜脈怒張，心界不大，心率100次/分，心律齊，心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩診呈清音，兩肺底可聞及細(xì)小濕音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢無(wú)水腫。

　　輔助檢查：Hb 134g/L，WBC 9.6×109/L，中性粒細(xì)胞為0. 72，淋巴細(xì)胞為0.26，單核細(xì)胞為0. 02，血小板(PLT) 250×109/L，尿蛋白微量，尿糖(一)，尿酮體(一)，鏡檢(一)。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)

　　(1)診斷

　?、俟谛牟?、急性心肌梗死。

　?、诩毙宰笮乃ソ?。

　?、鄹哐獕翰?2級(jí)，極高危險(xiǎn)組)。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、倮夏昴行?，持續(xù)心前區(qū)痛4h不緩解，口服硝酸甘油無(wú)效。

　?、谟屑毙宰笮乃ソ弑憩F(xiàn)，如憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕音。

　　③高血壓病(2級(jí)、極高危險(xiǎn)組)，有高血壓病史，最高血壓為170/105mmHg。有吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素。

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