2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試系統(tǒng)復習筆記第二章第九節(jié)

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　　第九節(jié) 惡心與嘔吐

　　【復習綱要】

　　1.起病時間及發(fā)病情況 惡心、嘔吐最早出現(xiàn)的具體時間，是突然出現(xiàn)還是緩慢出現(xiàn)。清晨空腹時惡心嘔吐，多見于妊娠、尿毒癥、慢性酒精性胃炎和顱內壓增高。餐后嘔吐并吐后上腹部脹痛消失，見于幽門梗阻、胃輕癱、食管裂孔疝等。

　　2.病因及誘因 詢問嘔吐有無確定的病因和誘因，起病的緩急，有無腹部手術、顱腦疾病或外傷。與體位、進食、藥物、精神因素等關系，有無咽部刺激等。

　　3.主要癥狀特點 詢問嘔吐有無惡心先兆。精神性或中樞性嘔吐，惡心很輕，后者以噴射性嘔吐為其特點。反射性嘔吐常有惡心，隨之嘔吐。注意詢問嘔吐的頻率、嘔吐間隔時間的長短、嘔吐物的量和性狀。嘔吐物為隔夜食物殘渣，見于胃潴留、幽門梗阻。嘔吐的食物殘渣不酸，表示嚴重賁門失弛緩、食管腫瘤等導致食管下段梗阻。嘔吐物有無膽汁，可區(qū)分十二指腸乳頭平面上、下的梗阻。嘔吐物含膽汁且有糞臭，表示有小腸梗阻、腸麻痹等。

　　4.病情發(fā)展與演變 詢問病情逐漸加重還是緩解，根據(jù)嘔吐的情況可判斷病情的發(fā)晨與演變。惡心、嘔吐頻率加大，甚至脫水、電解質紊亂等提示病情加重。

　　5.伴隨癥狀

　　(1)嘔吐伴腹瀉 多見于急性胃腸道感染和各種原因的食物中毒。

　　(2)噴射性嘔吐伴頭痛 常見于顱內壓增高，如顱內炎癥、水腫、出血、占位性病變、腦膜粘連等。

　　(3)嘔吐伴眩暈、眼球震顫 見于前庭疾病。

　　(4)嘔吐伴上腹痛、發(fā)熱或黃疸 應考慮肝膽疾病等。

　　6.診治經過 就診前是否做過腹部超聲、腹部平片、消化道內鏡、血糖、尿素氮等檢查，結果如何。經過何種治療，所使用的藥物、劑量、療程及效果如何。

　　7.一般情況 起病以來飲食、睡眠及精神狀態(tài)如何。

　　8.其他病史 既往史、個人史、手術外傷、藥物過敏史可簡要詢問。

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　　【典型例題及得分要點】

　　例題1

　　簡要病史：男性，62歲，進油膩食物后右上腹不適伴惡心、嘔吐1天。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：膽囊炎。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

　　嘔吐的起病情況：誘因、急緩、嘔吐的時間和地點。(2分)

　　嘔吐物的性質，有無膽汁、糞臭味等。(2分)

　　有無頭痛、發(fā)熱、腹痛、腹瀉、黃疸等伴隨癥狀。(2分)

　　大小便、睡眠、飲食體重變化情況。(2分)

　?、谠\療經過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查(如腹部B超、CT)。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關病史(3分)

　　有無藥物過敏史。(1分)

　　與該病有關的其他病史，有無膽囊結石、胃病、肝病、高血壓病、青光眼、前庭疾病等。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　結合病情詢問。(1分)

　　例題2

　　簡要病史：男性，25歲，上腹痛伴嘔吐1天。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：急性胃炎。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

　　有無不潔飲食、暴飲暴食等。(2分)

　　嘔吐的方式，嘔吐發(fā)生時間，嘔吐內容物、量和氣味，有無出血或咖啡樣物。(2分)

　　腹痛性質、特點、持續(xù)時間有無放射，嘔吐后腹痛情況。(2分)

　　有無發(fā)熱、黃疸等伴隨癥狀。(1.5分)

　　大小便、飲食、睡眠、體重情況。(0.5分)

　　②診療經過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關病史(3分)

　　是否有集體發(fā)病者，有無藥物過敏史。(1分)

　　與該病有關的其他病史，有無潰瘍病或慢性胃炎史，有無腹部手術史。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題3

　　簡要病史：女性，45歲，反復上腹脹滿1個月，伴嘔吐1周。

　　初步診斷(僅供答題參考、不計分)：幽門梗阻(胃十二指腸潰瘍并發(fā))。

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　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(7分)

　　嘔吐時間、次數(shù)及與腹脹關系，嘔吐物的性質、氣味和容量。(3分)

　　誘發(fā)因素，有無口渴、尿少、乏力、手足抽搐等伴隨癥狀。(3分)

　　飲食、睡眠、大小便及體重改變情況。(1分)

　?、谠\療經過(3分)

　　是否到醫(yī)院就診過，是否做過上消化道造影、胃鏡檢查。(2分)

　　藥物治療情況。(1分)

　　(2)相關病史(3分)

　　有無胃、肝、膽疾病病史，有無腹部手術史。(2分)

　　有無藥物過敏史。(1分)

　　2.問診技巧(2分).

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題4

　　簡要病史：男性，18歲，惡心、嘔吐、尿黃12天，發(fā)熱1天。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：急性肝炎。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)(助理醫(yī)師答出其中3項得8分)

　　有無上呼吸道感染、不潔飲食、飲酒及服藥史。(2分)

　　尿的顏色，是否伴尿頻、尿急、尿痛。(2分)

　　熱型，體溫是多少，有無出汗、寒戰(zhàn)。(1分)

　　有無腹痛、嘔吐及嘔吐物的性狀，有無皮膚瘙癢、大便顏色改變，有無腰痛、顏面及下肢水腫。(2分)

　　飲食、尿量、睡眠、神志情況及體重變化情況。(1分)

　?、谠\療經過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該疾病有關的其他病史，有無肝膽、胰腺疾病史，有無腎病史，有無與肝炎患者接觸史，有無輸血史。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

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