心律失常_2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點(diǎn)串講

　　2015年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試順利結(jié)束，為方便備考2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的考生復(fù)習(xí)，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)整理心律失常_2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點(diǎn)串講供大家參考，希望對(duì)大家備考有幫助。

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　　心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)，房室結(jié)，房室束，左右房室束支，蒲肯野纖維，心室肌，其中有一個(gè)部分出問題，導(dǎo)致心律失常。

　　正常心率起源于竇房結(jié)。稱為竇性心律。

　　一.病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)

　　1.持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩　<50次。

　　2.竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)心律失常考點(diǎn)串講)

　　3.竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)存在

　　4.心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征：竇速和房性心律失常交替出現(xiàn)。(心室率緩，心房率快)

　　臨床表現(xiàn)：頭暈、乏力、暈厥。

　　治療：無心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀(暈厥，活動(dòng)耐力下降及心肌缺血等)的患者，不需治療，僅需定期觀察。若出現(xiàn)逸波心率小于40/分，心搏間隙大于3秒時(shí)，不論有無癥狀均應(yīng)安裝永久起搏器。

　　二.竇性心動(dòng)過速：指心率大于100次/分。其他正常。正常人有時(shí)候也可以出現(xiàn)，比如喝酒喝多了。生氣了。激動(dòng)了。

　　治療：針對(duì)病因，解除誘因，一般不要藥物。嚴(yán)重者用b受體阻滯劑(兩大缺點(diǎn)：誘發(fā)哮喘和抑制心肌)。如果有禁忌證者選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(維拉帕米、地爾硫卓)。

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　　三.竇緩：小于60次/分。一般不用藥物治療。嚴(yán)重的安裝起搏器。

　　四.室上性心動(dòng)失常。發(fā)生在心室以上的。

　　1.房型提前收縮(房早)：

　　特點(diǎn)：P房早(有提前出現(xiàn)的P波，)。

　　治療：不需要抗心律失常的藥物治療。

　　偶發(fā)的房早不用藥物，觀察，暫不處理。頻發(fā)的需要治療。

　　2.房顫：

　　1)病因：常見二尖瓣疾病，最常見的是風(fēng)心病的二尖瓣狹窄。最常見的疾病：風(fēng)心病。(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)心律失常考點(diǎn)串講)

　　2)沒有心臟病的中青年房顫患者叫做孤立性房顫。

　　3)房顫的心室率是大于150.

　　房顫最主要的并發(fā)癥：體循環(huán)栓塞。栓子來自于左心房，左心耳。

　　房顫體征的3大特點(diǎn)：3大特點(diǎn)-------房顫(題眼，一一對(duì)應(yīng))

　　第1心音強(qiáng)弱不定;心室律絕對(duì)不規(guī)則;脈搏短絀(脈率小于心率);

　　房顫的心電圖特點(diǎn)：1.房顫p波看不見;F波形連成串。.F波頻率：350-600(記憶：3560)。 2.QRS波群正常，在V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯。 3. 心室律絕對(duì)不規(guī)則;

　　治療：

　　1.急性房顫：3個(gè)月以內(nèi)。

　　初次發(fā)作的房顫，短時(shí)間終止(24-48小時(shí)內(nèi))------無需藥物治療，觀察。

　　急性房顫：目的減慢心室率，用洋地黃或B受體阻滯劑。藥后無效電復(fù)律。

　　所有的心律失常只要伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙首選電復(fù)律

　　洋地黃中毒禁用電復(fù)律。洋地黃重度導(dǎo)致房顫用：苯妥英鈉和利多卡因。

　　洋地黃為減慢心室率藥物，不是用于復(fù)律。

　　2.慢性房顫：> 3個(gè)月。抵抗體循環(huán)栓塞，服用抗凝藥物：首選華法林。

　　分類：陣發(fā)性;持續(xù)性;永久性;

　　1)陣發(fā)性：不需處理，預(yù)防復(fù)發(fā)，預(yù)防時(shí)控制心率。嚴(yán)重的減慢心率，可以用藥。

　　2)持續(xù)性：24-48小時(shí)(1-2天)。一般不能夠自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，用藥物和電復(fù)律。

　　電復(fù)律的藥物包括胺碘酮和普羅帕酮(普羅帕酮禁忌：冠心病心肌梗死的病人出現(xiàn)房顫時(shí));

　　電復(fù)律—出現(xiàn)時(shí)血流障礙。電復(fù)律之前要抗凝，用華法林或者肝素。

　　用INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化率)來確定華法林的抗凝效果。

　　發(fā)生在48h以上，在電復(fù)律前，要抗凝3周。如果轉(zhuǎn)復(fù)成功了，再用4周華法林。

　　記憶：朝三(3周)暮四(4周)。

　　INR的比值2.0-3.0.抗凝的目的(朝三暮四)就是維持到這個(gè)數(shù)字。

　　抗凝藥中首選華法林，次選肝素。

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　　3)永久性房顫：治療--控制心室率和抗凝。

　　房顫控制心室率的標(biāo)準(zhǔn)：靜止：小于80;動(dòng)態(tài)(運(yùn)動(dòng))：小于90;輕微活動(dòng)：小于100.

　　記憶：靜8動(dòng)9輕10

　　心臟各瓣膜未見異常—孤立性房顫。排除風(fēng)心病二狹。

　　3.陣發(fā)性室上速(室上速)：發(fā)生在竇房結(jié)部位的心動(dòng)過速為竇速

　　1)沒有誘因.

　　2)室上速的三大體征：心動(dòng)過速突發(fā)突止;第一心音強(qiáng)度恒定;心室率絕對(duì)規(guī)則;

　　3.心電圖改變(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)心律失常考點(diǎn)串講)

　　室上速的心率規(guī)則在：170-190.

　　QRS波群規(guī)則，如果波群不正常(寬大畸形)為差異性傳導(dǎo)。

　　P波為逆行。

　　室上速心電圖由房早促發(fā)。

　　治療：刺激迷走神經(jīng);藥物治療;

　　1)刺激迷走神經(jīng);能夠通過刺激迷走神經(jīng)而終止的疾病是室上速。

　　刺激迷走神經(jīng)的方法：按摩頸動(dòng)脈竇;valsalva動(dòng)作，誘導(dǎo)惡心;將面部侵于冰水內(nèi)。

　　2)藥物治療：腺苷為首先。腺苷無效用維拉帕米。也可以用洋地黃。

　　室上速合并預(yù)激綜合征治療：避免刺激迷走神經(jīng)，不能用西地蘭和維拉帕米。最好用射頻消融(由旁路引發(fā)的折返性室上速首選)，沒有他用普羅帕酮(禁忌癥氣質(zhì)型心臟病)。

　　3)電復(fù)律:適應(yīng)癥并發(fā)了血流障礙。

　　預(yù)防室上速發(fā)作的最好方法：射頻消融

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　　五.室性心律失常

　　1.室早

　　ECG特點(diǎn)：QRS波群提前出現(xiàn)，寬大畸形，沒有p波。時(shí)間大于0.12秒。

　　記憶:室早一出現(xiàn)，周期必提前(QRS波群提前出線)，QRS寬大又畸形，他與p波不相干。

　　治療：

　　1.沒有氣質(zhì)型心臟病，偶發(fā)室早，無需治療，觀察。

　　2.心肌梗死并室早(室速，室顫)。治療首先利多卡因。沒有利多卡因可以選B受體阻滯劑。

　　3.并發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙用電復(fù)律。

　　2.室速(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)心律失常考點(diǎn)串講)

　　病因：最常見冠心病特別是急性心肌梗死發(fā)生率最高。

　　分類：分為持續(xù)性;非持續(xù)性;分界：30秒。大于30秒持續(xù)性。小于30秒非持續(xù)性。

　　時(shí)間小于30秒并且出現(xiàn)了血流動(dòng)力學(xué)障礙了-----持續(xù)性室速。

　　心電圖：

　　室速就是室早多;3個(gè)或者3個(gè)以上的室早連續(xù)出現(xiàn)。

　　TQRS正相反; 寬大畸形的QRS波 ;T波與QRS相反。

　　房室分離融合波;房室分離：p波與QRS波群沒有固定關(guān)系。心房和心室單獨(dú)跳動(dòng)。心房的沖動(dòng)和心室的沖動(dòng)融合到一起為室性融合波。

　　心室奪獲利卡因;寬大畸形的QRS波中偶然出現(xiàn)了正常的QRS波為心室奪獲。

　　心室奪獲+心室分離是診斷上診斷的重要依據(jù)。

　　連續(xù)寬大畸形的QRS波中偶然出現(xiàn)了正常的QRS波(心室奪獲)------室速。

　　治療：終止室速。

　　1).沒有血流動(dòng)力學(xué)障礙，首選利多卡因。沒有它選胺碘酮，普羅帕酮。

　　2).并發(fā)了血流動(dòng)力學(xué)障礙(血壓低，心衰)，用電復(fù)律。

　　加速性心室自主節(jié)律(緩慢性室速)

　　一般發(fā)生在心梗(AMI)之后，首選阿托品。

　　使用的藥物：

　　改善急性左心衰----利尿

　　心衰伴有高血糖—ACEI

　　慢性收縮性心衰—ACEI

　　心衰伴房顫---洋地黃

　　洋地黃引起的陣發(fā)性心動(dòng)過速---苯妥英鈉。

　　洋地黃引起的陣發(fā)性室性心動(dòng)過速—利多卡因

　　任何原因引起的心律失常+血流障礙---電復(fù)律

　　室上速合并預(yù)激綜合征首選治療和首選藥物---射頻消融;普羅帕酮;

　　陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速不伴有心衰--首選腺苷，其次選維拉帕米(異搏定)

　　室性心率失常--利多卡因加速性心室自主節(jié)律(緩慢性室速)---首選阿托品

　　心衰伴有高血壓(高血壓引起的急性左心衰)--硝普鈉預(yù)計(jì)綜合癥并快速房顫--胺碘酮

　　陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴有心功能不全--洋地黃

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　　竇性心律失常：

　　1)病態(tài)竇房結(jié)綜合征：表現(xiàn)為頭暈、暈厥，心率慢<50次/分，心電圖：1.持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩　<50次 2.竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯 3.竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)存在。4.心動(dòng)過緩-過速綜合征(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)心律失?？键c(diǎn)串講)：竇速和房性心律失常交替出現(xiàn)。(心室率緩，心房率快)治療：1.無癥狀無需治療

　　1. 嚴(yán)重的應(yīng)用起搏器

　　2)竇速：病因(可見于健康人吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)。)臨表(1生理性的無癥狀。2病理和藥理性可有心悸，乏力.3嚴(yán)重者可心絞痛，心功不全)ECG(1.竇性心律，P波規(guī)律 2.心律>100次/分)治療(1.無癥狀無需治療.去除病因誘因 2.嚴(yán)重者可用β阻滯劑，應(yīng)

　　用禁忌者可選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(維拉帕米、地爾硫卓)

　　3)竇緩：臨表(1.生理性無癥狀 2病理和病理性可有心悸，乏力。3嚴(yán)重可有心絞痛，心功不全，低血壓，休克)ECG(1.竇性心律，P波規(guī)律。2.心律<60次/分。3.常伴竇性心律不齊) 治療(1.無癥狀無需治療，去病因誘因。2.有癥狀可用阿托品，異丙腎，嚴(yán)重的用起搏器)

　　室上性心律失常：

　　1)房早：病因(風(fēng)心二尖瓣病變，冠心病，高血壓，甲亢，低血鉀)。

　　心電圖：1.提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性P波略不同。2.P-R間期>0.12秒。

　　3.QRS波型態(tài)正常。臨表：1.偶發(fā)房早，繼續(xù)觀察，暫不處理。2.癥狀明顯

　　或伴室上速時(shí)可用β阻滯劑普羅帕酮

　　2)房顫：病因(常見于各種瓣膜疾病，最常見于“風(fēng)心二狹”。孤立性房顫：發(fā)生在無心臟病變的中青年。)臨表(1.心室律>150次/ 分。2.最易并發(fā)體循環(huán)栓塞(肺栓塞)，栓子來自左心房或心耳部。3. 第1心音強(qiáng)弱不定，心室律絕對(duì)不規(guī)則，脈搏短絀)。心電圖(1.P波消失，代之以f波，頻率350-600次/分。2.心室律絕對(duì)不規(guī)則(洋地黃治療，因其可延長房室結(jié)不應(yīng)期，減慢心室率)。3.QRS波形態(tài)正常)。治療(1.發(fā)作>48h需

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　　抗凝再復(fù)律，口服華法林：復(fù)律前3周，復(fù)律后4周.不適宜用華法林的可以改用APC，凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR)到達(dá)2.0-3.0。 2.發(fā)作<48h直接復(fù)律，IC類藥(普羅帕酮)可致室性心律失常，嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者禁用;有器質(zhì)性的用胺碘酮;有血流動(dòng)力學(xué)障礙的用電復(fù)律。 3.減慢心率用洋地黃.目標(biāo)：心室率小于80次，運(yùn)動(dòng)時(shí)小于100次)

　　4)陣發(fā)性室上速：病因(1.通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，發(fā)生機(jī)制主要為折返機(jī)制。2.常由房早誘發(fā))。臨表(突發(fā)突止、心悸。.第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則)。心電圖(1.心率150-250次/分(考題中經(jīng)常出 180±次/分，基本可以診斷室上速)。2.QRS波型態(tài)時(shí)限正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原來存在束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS可寬大畸形。3.逆行P波　與 QRS波關(guān)系恒定。4.起始突然，由一個(gè)房早觸發(fā))。治療(1.刺激迷走神經(jīng) (室上速特異性治療)2.首選腺苷，其次維拉帕米，西地蘭，普羅帕酮。3.室上速合并預(yù)激綜合征用普羅帕酮、利多卡因、胺碘酮。4.有血流動(dòng)力學(xué)障礙的用電復(fù)律(任何血流動(dòng)力學(xué)障礙的心臟病都需用電復(fù)律)(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)心律失?？键c(diǎn)串講)

　　5.射頻消融(由旁路引發(fā)的折返性室上速首選))

　　5)室早：病因(冠心病，心瓣膜病，高血壓，心肌病，甲亢，洋地黃中毒和低血鉀)。心電圖(1.提前出現(xiàn)的QRS波，其前無P波2.提前出現(xiàn)的 QRS波寬大畸型，時(shí)限超過0.12秒)。治療(1.無器質(zhì)性無需用藥。2.首選利多卡因。3.心梗后頻發(fā)室早或室速首選β受體阻滯劑。)

　　室性心律失常

　　1)陣發(fā)性室速：病因(常見于器質(zhì)性心臟病，以冠心病特別是急性心梗后最常見)。臨表(1.非持續(xù)性的(<30秒)無明顯癥狀2.持續(xù)性的(>30秒或<30秒，但出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙)最易促發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙和心肌缺血。)心電圖(1. 3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn) 。2.QRS波寬大畸型

　　3.心室率100-250次/分4.P波和QRS波無固定關(guān)系，房室分離。5.可見心室奪獲與室性融合(特異性))。治療(1.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的用利多卡因(胺碘酮等)。2.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的電復(fù)律。)

　　2)室顫：病因(缺血性心臟病，抗心律失常的藥物，嚴(yán)重缺氧缺血，預(yù)激綜合征合并房顫伴極快心室率，電擊傷)。臨床表現(xiàn)(意識(shí)喪失，呼吸停頓，心音消失，脈搏無，血壓0。)。心電圖(波型，振幅和頻率極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波，ST段與T波)。治療(電除顫。)

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　　心臟傳導(dǎo)阻滯

　　1)房室傳導(dǎo)阻滯：病因(常見于冠心病，心肌炎，心肌病，急性風(fēng)濕熱，藥物中毒電解質(zhì)紊亂、結(jié)締組織病和原發(fā)性傳導(dǎo)束退化癥。)。心電圖(一度：每個(gè)心房沖到都能傳導(dǎo)到心室但P-R間期>0.20秒。二度I型：RP間期進(jìn)行性延長，直到一個(gè)P波不能下傳到心室，相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，此型常見、?？?。二度II型：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯(P波后QRS波可有可無)但PR間期恒定不變。三度：大炮音(特異表現(xiàn));心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，心房率>心室率。如位于房室結(jié)及其近鄰，心室率40~60次/分;如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端(浦肯野)，心室率<40次/分。)。治療(1. 阿托品只可用于阻滯部位位于房室結(jié)。2. 異丙腎上腺素可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。3. 首選植入起搏器：適用癥狀明顯，心室率明顯緩慢者。)

　　室顫(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)心律失?？键c(diǎn)串講)

　　病因：常見于缺血性心臟病。

　　臨表：意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停頓甚至死亡。血壓為零。

　　聽診：心音消失，脈搏觸不到，血壓無法測(cè)到。

　　治療：非同步電除顫。

　　房室傳導(dǎo)阻滯

　　病因：常見冠心病，心肌炎，心肌病，急性風(fēng)濕熱，藥物中毒電解質(zhì)紊亂、結(jié)締組織病和原發(fā)性傳導(dǎo)束退化癥。

　　心電圖(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)心律失?？键c(diǎn)串講)：

　　一度：每個(gè)心房沖到都能傳導(dǎo)到心室但P-R間期>0.20秒。運(yùn)動(dòng)員好發(fā)一度。

　　歌訣：一度無脫落;PR長點(diǎn)2

　　二度I型：RP間期進(jìn)行性延長，直到一個(gè)P波不能下傳到心室，相鄰RR間期進(jìn)行性延長，此型常見、?？?。

　　歌訣：有p臭的遠(yuǎn)(RP間期進(jìn)行性延長)。

　　二度II型：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯(P波后QRS波可有可無)但PR間期恒定不變。 歌訣：PR差不多

　　三度：特點(diǎn)： 1.心房與心室互不相關(guān)。 2.心房率>心室率。記憶：自己家的房子大于臥室。 3.PR間隙不固定。 4. 大炮音(特異表現(xiàn));

　　阻滯的部位在房室結(jié)及其近鄰，心室率40~60次/分;

　　如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端(浦肯野)，HR<40次/分。

　　心電圖特點(diǎn)：三度阻滯各顧各，PQRS均規(guī)則，不相關(guān)。

　　治療：

　　一度和二度I型：無需治療。

　　二度II型及三度：1. 阿托品只可用于阻滯部位位于近端(房室結(jié)，竇房結(jié))。

　　2. 異丙腎上腺素可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。

　　3. 首選植入人工心臟起搏器：適用癥狀明顯，心室率明顯緩慢者。

　　三度房室傳導(dǎo)阻滯首選起搏器。沒有起搏器看近端遠(yuǎn)端，選擇不同的藥物。

　　臨時(shí)和永久起搏器的使用：年輕的用臨時(shí)起搏器，年老的用永久起搏器。

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