2012臨床助理醫(yī)師考試：異常分娩(骨產(chǎn)道異常)

　　 2012年臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試時(shí)間7月1日―15日，綜合筆試考試時(shí)間9月8日。網(wǎng)校整理2012年臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料。實(shí)踐技能請(qǐng)查看2012年臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能三站考點(diǎn)匯總集；綜合筆試：骨產(chǎn)道異常

　　骨盆是產(chǎn)道的主要構(gòu)成部分，其大小和形狀與分娩的難易有直接關(guān)系。骨盆結(jié)構(gòu)形態(tài)異常，或徑線較正常為短，稱(chēng)為骨盆狹窄。骨盆狹窄以骨盆入口前后徑較多見(jiàn)。盆腔(中段)及骨盆出口狹窄較少見(jiàn)。產(chǎn)道正常而胎兒過(guò)大，因相對(duì)頭盆不稱(chēng)而引起的難產(chǎn)，其臨床表現(xiàn)及處理與骨盆狹窄相同。

　　1、臨床分類(lèi)

　　狹窄骨盆的種類(lèi)甚多，較常見(jiàn)的四種如下：

　　(1)扁平骨盆：骨盆入口前后徑縮短，橫徑正常，多為兒童期患佝僂病。

　　(2)均小骨盆：盆形狀正常，但各徑線可較正常值縮短2cm以上，各個(gè)平面都有一定程度的縮小。多見(jiàn)于矮小婦女。

　　(3)漏斗型骨盆：骨盆入口各徑線尚正常，僅中段和出口徑線狹小，骨盆壁向內(nèi)傾斜，坐骨結(jié)節(jié)間徑<7.5cm，骨盆呈漏斗狀。

　　(4)畸形骨盆：骨盆變形，左右不對(duì)稱(chēng)，見(jiàn)于小兒麻痹后遺癥、先天性畸形、長(zhǎng)期缺鈣、外傷以及脊柱與骨盆關(guān)節(jié)結(jié)核病等。

　　2、診斷

　　(1)病史：應(yīng)詳詢(xún)兒童時(shí)期是否患過(guò)佝僂病、脊髓灰質(zhì)炎、結(jié)核病等，及過(guò)去分娩情況。

　　(2)一般檢查：注意一般發(fā)育情況。身材矮小、胎位異常、初產(chǎn)婦臨產(chǎn)前胎頭未入盆及(或)有懸垂腹者，都表明骨盆可能狹窄。跛行者，骨盆可能傾斜。

　　(3)骨盆測(cè)量：骶恥外徑<18cm，應(yīng)懷疑為扁平骨盆;各徑小于正常值1.5cm以上者為均小骨盆;坐骨結(jié)節(jié)間徑在8cm以下者，多同時(shí)存在中段狹窄，應(yīng)進(jìn)一步骨盆內(nèi)測(cè)量，檢查時(shí)應(yīng)同時(shí)了解骶骨彎度、坐骨棘的突出程度及恥骨弓的寬度等，骶骨較直或坐骨棘突入盆腔較顯著，都說(shuō)明有骨盆中段狹窄的可能。

　　(4)頭盆關(guān)系檢查(跨恥征)：產(chǎn)婦平臥，檢查胎頭與恥骨聯(lián)合間的關(guān)系。頭低于恥骨聯(lián)合水平者，稱(chēng)跨恥征(一)，表明無(wú)頭盆不稱(chēng);兩者在同一水平線，為跨恥征可疑，可能有輕度頭盆不稱(chēng);頭高于恥骨聯(lián)合水平者，為跨恥征陽(yáng)性，說(shuō)明有明顯頭盆不稱(chēng)。

　　3、狹窄骨盆對(duì)母兒的影響

　　因頭盆不稱(chēng)，胎頭入盆多有困難或不能入盆，常出現(xiàn)胎位不正，使產(chǎn)程延長(zhǎng)，最后可引起宮縮乏力，產(chǎn)婦衰竭。少數(shù)可因梗阻而出現(xiàn)強(qiáng)直性宮縮，如不處理或處理不及時(shí)，可造成子宮破裂、胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒宮內(nèi)窒息、產(chǎn)后出血、感染及瘺管形成等，皆為常見(jiàn)并發(fā)癥。

　　4、處理

　　原則：明確骨盆狹窄的類(lèi)別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心率、宮縮強(qiáng)弱、宮口擴(kuò)張程度、破膜與否，結(jié)合年齡、產(chǎn)次、既往分娩史，綜合判斷，決定分娩方式。

　　(1)一般處理

　　(2)骨盆入口狹窄

　　1)明顯頭盆不稱(chēng)：行剖宮產(chǎn)。

　　2)輕度頭盆不稱(chēng)：骶恥外徑在18cm左右，或入口前后徑不小于9cm及胎兒不過(guò)大者，可試從陰道分娩。試產(chǎn)時(shí)應(yīng)密切觀察宮縮、胎心音及胎頭下降情況，并注意產(chǎn)婦的營(yíng)養(yǎng)和休息。如宮口漸開(kāi)大，兒頭漸下降入盆，即為試產(chǎn)成功，多能自產(chǎn)，必要時(shí)可用負(fù)壓吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。若宮縮良好，經(jīng)6～8小時(shí)胎頭仍不下降、宮口擴(kuò)張遲緩或停止擴(kuò)張者，表明試產(chǎn)失敗，應(yīng)及時(shí)剖宮。若試產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)子宮破裂先兆或胎心音有改變，應(yīng)從速剖宮，并發(fā)宮縮乏力、胎膜早破及持續(xù)性枕后位者，也以剖宮為宜。

　　(3)骨盆中段狹窄

　　有高度狹窄者宜剖宮。頭已伸入盆腔者多能自然娩出。遇深橫阻滯或枕后位娩出有困難時(shí)，需手術(shù)助產(chǎn)。

　　(4)骨盆出口狹窄

　　出口橫徑<7cm時(shí)，應(yīng)測(cè)后矢狀徑，即自出口橫徑的中心點(diǎn)至尾骨尖的距離。如橫徑與后矢狀徑之和>15cm，兒頭可通過(guò)，大都須作較大的會(huì)陰切開(kāi)，以免發(fā)生深度會(huì)陰撕裂。如二者之和<15cm，則胎頭不能通過(guò)，需剖宮。

　　(5)三個(gè)平面均狹窄的處理：胎兒小可分娩，否則剖宮產(chǎn)。

　　(6)畸形骨盆：頭盆不稱(chēng)明顯者應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。

　　軟產(chǎn)道異常的分類(lèi)

　　軟產(chǎn)道包括子宮下段、宮頸、陰道及外陰。軟產(chǎn)道異常致難產(chǎn)少見(jiàn)，已被忽視。

　　1、外陰異常：包括會(huì)陰堅(jiān)韌、外陰斑痕。

　　2、陰道異常：包括陰道橫膈、陰道縱隔、陰道囊腫和腫瘤。

　　3、宮頸異常：包括宮頸外口粘合、宮頸水腫、宮頸堅(jiān)韌、宮頸斑痕、宮頸癌、宮頸肌瘤下段異常。

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