2012年臨床助理醫(yī)師考試：異常分娩(產(chǎn)力異常)

　　 2012年臨床助理醫(yī)師實踐技能考試時間7月1日―15日，綜合筆試考試時間9月8日。網(wǎng)校整理2012年臨床助理醫(yī)師考試復習資料。實踐技能請查看2012年臨床助理醫(yī)師實踐技能三站考點匯總集；綜合筆試：產(chǎn)力異常

　　1、產(chǎn)力異常的分類

　　正常宮縮有一定節(jié)律性、極性和一致性，并有相應的強度和頻率。

　　出現(xiàn)異常時，則稱為產(chǎn)力異常，分為宮縮乏力、不協(xié)調(diào)及亢進三種，以宮縮乏力最常見。

　　宮縮可自分娩開始時即微弱無力，亦可在開始時正常，其后逐漸變?nèi)酰罢叻Q“原發(fā)性宮縮乏力”，后者為“繼發(fā)性宮縮乏力”。二者的原因及臨床表現(xiàn)相似，但后者多繼發(fā)于機械性梗阻。

　　2、子宮收縮乏力的原因、臨床特點和診斷

　　(1)原因

　　1)頭盆不稱或胎位異常：先露下降受阻不能緊貼子宮下段及宮頸，因而不能反射性引起子宮收縮。

　　2)子宮因素：子宮壁過度伸展，如雙胎、羊水過多、巨大兒，子宮發(fā)育不良或畸形等。

　　3)精神因素：多發(fā)生于產(chǎn)婦精神過于緊張或對分娩懷有恐懼心理，致大腦皮層功能失調(diào)，影響對宮縮正常調(diào)節(jié)。

　　4)內(nèi)分泌失調(diào)：妊娠末期雌激素或催產(chǎn)素不足或孕激素過多，乙酰膽堿減少或子宮對乙酰膽堿的敏感性降低，均可影響宮縮。

　　5)藥物影響：臨產(chǎn)后應用大量鎮(zhèn)靜劑，抑制了宮縮。

　　(2)臨床特點與診斷

　　1)協(xié)調(diào)性宮縮乏力：宮縮有正常的節(jié)律性、對稱性、極性，但收縮力弱，張力減低，收縮持續(xù)時間短而間歇長，即使在收縮時宮壁亦不太硬，產(chǎn)婦多無不適，產(chǎn)程過長或停滯，對胎兒多無不良影響。

　　2)不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：宮縮極性倒置，在間歇期子宮不能完全松弛，產(chǎn)婦感劇烈腹痛往往煩燥不安，進食很少，不能充分休息，多伴有腸脹氣、嘔吐及尿潴留等。因子宮肌壁持續(xù)緊張，影響胎盤血循環(huán)，胎兒可發(fā)生宮內(nèi)窒息，甚至因缺氧死亡。檢查下腹有壓痛、胎位不清、胎心不規(guī)律、宮口擴張緩慢、先露下降延緩或停滯，產(chǎn)程延長。

　　3)產(chǎn)程曲線異常

　　(1) 潛伏期延長

　　(2) 活躍期延長

　　(3) 活躍期停滯

　　(4) 第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦2小時、經(jīng)產(chǎn)婦1小時。

　　(5) 第二產(chǎn)程停滯：1小時胎頭下降無進展。

　　(6) 滯產(chǎn)

　　3、子宮收縮乏力對母兒的影響

　　(1)對產(chǎn)婦的影響：疲勞、腸脹氣、排尿困難，影響宮縮，嚴重時脫水、酸中毒、低鉀血癥;膀胱受壓形成尿瘺;產(chǎn)后出血。

　　(2)對胎兒的影響：產(chǎn)程長，手術產(chǎn)增加;胎窘;死產(chǎn)。

　　4、子宮收縮乏力的預防和處理

　　(1)預防

　　1)加強保健

　　2)加強產(chǎn)時監(jiān)護

　　3)及時發(fā)現(xiàn)和處理難產(chǎn)

　　(2)處理

　　1)協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：

　　發(fā)現(xiàn)頭盆不稱，應及時剖宮產(chǎn)。

　　估計能陰道分娩者，加強宮縮的措施有：人工破膜(胎頭已銜接，宮口開大2～3cm無頭盆不稱者);安定靜推(適于宮頸擴張緩慢，有宮頸水腫者);針刺三陰交、合谷;排尿有困難者可導尿;催產(chǎn)素靜滴，應專人看守，如收縮過強或胎心率變化，應減慢或停止靜滴。

　　第二產(chǎn)程，若胎兒雙頂徑已過坐骨棘平面，等待自然分娩或產(chǎn)鉗、胎吸;若胎頭不銜接或胎窘，行剖宮產(chǎn)。

　　第三產(chǎn)程預防產(chǎn)后出血。

　　2)不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：處理原則為調(diào)節(jié)宮縮，恢復其極性。

　　肌注杜冷丁100mg或嗎啡10～15mg肌注。

　　產(chǎn)婦經(jīng)充分休息解除精神緊張后，宮縮多能逐漸恢復協(xié)調(diào)，產(chǎn)程得以順利進展。如仍得不到糾正，同時胎兒有窘迫現(xiàn)象者，應考慮剖宮結束分娩。

　　5、子宮收縮過強的分類、診斷、處理

　　(1)分類：協(xié)調(diào)性子宮收縮過強和不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強

　　協(xié)調(diào)性子宮收縮過強又分為無阻力時的急產(chǎn)和有阻力時的病理縮腹環(huán)。

　　不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強又分為全部子宮肌收縮的強直性子宮收縮和局部子宮肌收縮的子宮痙攣性狹窄環(huán)。

　　(2)子宮收縮過強的診斷

　　1)協(xié)調(diào)性子宮收縮過強：

　?、偌碑a(chǎn)：宮縮的節(jié)律性、對稱性均正常，僅子宮收縮過強、過頻，如無頭盆不稱，宮口常迅速開大，先露部迅速下降，胎兒娩出全過程可在3小時內(nèi)完成者，稱“急產(chǎn)”，多見于經(jīng)產(chǎn)婦。

　?、诓±砜s腹環(huán)：伴頭盆不稱、胎位異?；虬吆圩訉m。出現(xiàn)病理縮腹環(huán)甚或子宮破裂。

　　2)不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強：

　?、購娭毙宰訉m收縮：幾乎均由外界因素異常造成(多因分娩受阻、不恰當使用縮宮素，少見)。子宮強力收縮，宮縮間歇期短或無間歇。產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)性腹痛，拒按。胎位不清，胎心聽不清。有時可出現(xiàn)病理縮腹環(huán)、肉眼血尿等先兆子宮破裂征象。

　?、谧訉m痙攣性狹窄環(huán)：子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松。產(chǎn)婦持續(xù)性腹痛，煩躁不安，宮頸擴張緩慢，胎先露不下降停滯，胎心時快時慢。陰道檢查在宮腔內(nèi)觸及不隨宮縮上升的較硬無彈性的狹窄環(huán)。

　　(3)處理

　　對陣縮過強及有急產(chǎn)史者，應加強觀察并提前作好接生準備，也要做好預防產(chǎn)后出血及新生兒窒息急救的準備。

　　陣縮過強，可給氧氣吸入或肌注阿托品0.5mg，以防因胎盤血循環(huán)受影響而危急胎兒生命。

　　消毒不嚴者，母子均應給抗生素預防感染，必要時給嬰兒預防注射破傷風抗毒素，產(chǎn)后仔細檢查產(chǎn)道，密切觀察新生兒有無顱內(nèi)出血及感染。

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