2012年臨床助理醫(yī)師考試：異常分娩(胎位異常)

　　 2012年臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試時(shí)間7月1日―15日，綜合筆試考試時(shí)間9月8日。網(wǎng)校整理2012年臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料。實(shí)踐技能請(qǐng)查看2012年臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能三站考點(diǎn)匯總集；綜合筆試：胎位異常

　　1、臨床分類

　　胎頭位置異常、臀先露及肩先露，是造成難產(chǎn)常見(jiàn)的因素。

　　2、持續(xù)性枕后(橫)位的診斷及處理

　　分娩過(guò)程中，胎頭枕骨持續(xù)位于母體骨盆的后方或側(cè)方，至分娩后期仍不能轉(zhuǎn)為前位而成為“持續(xù)性枕后(橫)位”。多見(jiàn)于骨盆異常、胎頭俯屈不良、子宮收縮乏力。

　　(1)診斷

　　1)產(chǎn)程延長(zhǎng)及過(guò)早使用腹壓：胎頭銜接較晚，協(xié)調(diào)性宮縮乏力，較早產(chǎn)生排便感，易致宮頸水腫和產(chǎn)婦疲勞，產(chǎn)程延長(zhǎng);兒頭受壓過(guò)久，易出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫和胎頭損傷。

　　2)腹部檢查：枕后位可在腹部前方捫及胎兒肢體，胎背在腹部一側(cè)，位置較靠后，胎心音在腹部側(cè)方略遙遠(yuǎn)。

　　3)陰道檢查：可發(fā)現(xiàn)兒頭的矢狀縫和母親骨盆的斜徑相一致，前囪在其前端，后囪在后。若矢狀縫不易辨認(rèn)，可依胎兒耳輪所指的方向來(lái)辨別。

　　4)B超

　　(2)處理

　　因多數(shù)枕后位能自然轉(zhuǎn)成前位娩出，但需時(shí)較久，故必須耐心等待，注意觀察宮縮、產(chǎn)程的進(jìn)展及胎心音的變化。如宮口開(kāi)全超過(guò)2小時(shí)，兒頭已達(dá)坐骨棘，應(yīng)考慮手術(shù)助產(chǎn)。會(huì)陰較緊者，必須作較大的會(huì)陰側(cè)切，以免造成深度撕裂。

　　如并發(fā)宮縮乏力，胎頭遲遲不下及宮口不擴(kuò)張者，或有頭盆不稱現(xiàn)象者，均應(yīng)及時(shí)剖宮取胎。

　　預(yù)防產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道裂傷、感染。

3、臀位的分類、診斷及處理

　　臀位產(chǎn)約占分娩總數(shù)的4%，由于體積最大和最硬的胎頭最后娩出，常發(fā)生困難，胎嬰兒易窒息死亡，臀位產(chǎn)新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率亦明顯增加。

　　(1)分類

　　1)單臀先露

　　2)混合臀先露

　　3)不完全臀先露

　　(2)診斷

　　在宮底可觸及圓而硬的胎頭，在恥骨聯(lián)合上區(qū)則捫及較軟而不規(guī)則的胎臀，胎心音平臍或在臍上方。

　　肛門或陰道檢查可觸及軟而不規(guī)則的胎臀，有時(shí)可觸及下肢。

　　用超聲檢查可明確診斷。

　　(3)處理

　　1)妊娠期處理：妊娠28周以前臀位多能自行轉(zhuǎn)成頭位，可不予處理。28周以后，應(yīng)設(shè)法糾正?？稍囅バ嘏P位。腹壁較松子宮壁不太敏感者，可試外倒轉(zhuǎn)術(shù)，將臀位轉(zhuǎn)為頭位。

　　2)分娩期處理

　　(1)剖宮產(chǎn)指征：頭盆不稱、高齡初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦屢有難產(chǎn)史者、估計(jì)胎兒體重≥3500g、足先露、胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂者，以剖宮取胎為宜。

　　(2)陰道分娩：待產(chǎn)時(shí)應(yīng)耐心等待，少作肛查，以免造成胎膜破裂。勤聽(tīng)胎心音，尤其在破膜，并檢查有無(wú)臍帶脫垂。當(dāng)胎膜破裂后，兒臀或兒足出現(xiàn)于陰道口時(shí)，用一消毒巾蓋住，每次陣縮用手掌緊緊按住使之不能立即娩出。目的是使產(chǎn)道充分?jǐn)U張。

　　臀位陰道分娩，有自然娩出、臀位助產(chǎn)及臀位牽引等三種方式。

　　預(yù)防產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道裂傷、感染。做好新生兒搶救準(zhǔn)備。

　　4、橫位的診斷、預(yù)防及處理

　　胎體縱軸與母體縱軸相垂直，稱肩先露。橫位除胎兒極小或死胎浸軟極度折疊后才能自然娩出外，正常大小的足月胎兒不可能從陰道自產(chǎn)。如不及時(shí)處理，可造成子宮破裂。故情況多較嚴(yán)重，處理較困難，對(duì)母子危害較大。

　　(1)診斷

　　1)臨床表現(xiàn)：分娩初期，因先露部高，子宮下段缺乏直接的壓迫刺激，故常出現(xiàn)宮縮乏力。易發(fā)生胎膜破裂及臍帶或胎臂脫垂。羊水流出后，胎體緊貼宮壁，宮縮轉(zhuǎn)強(qiáng)，胎肩被擠入盆腔，胎臂可脫出于陰道口外，而胎頭和胎體則被阻于骨盆入口之上，稱為“忽略性橫位”。此時(shí)由于羊水流失殆盡，子宮不斷收縮，上段愈來(lái)愈厚，下段異常伸展變薄,出現(xiàn)“病理性縮復(fù)環(huán)”,可導(dǎo)致子宮破裂。

　　2)腹部檢查：外形呈橫橢圓形，子宮底部較低，恥骨聯(lián)合上方空虛，在腹部一側(cè)可觸到大而硬的胎頭，對(duì)側(cè)為臀，胎心在臍周兩旁最清晰。

　　3)肛查或陰道檢查：在臨產(chǎn)初期，先露部較高，不易觸及，宮口已擴(kuò)開(kāi)，由于先露部不能緊貼骨盆入口，致前后羊水溝通，宮縮時(shí)，宮頸口處胎膜所承受的壓力很大，易發(fā)生胎膜破裂及臍帶或胎臂脫垂。

　　4)B超

　　(2)處理

　　1)妊娠7個(gè)月后發(fā)現(xiàn)橫位，首先考慮有無(wú)骨盆狹窄。如無(wú)骨盆狹窄，可試將橫位轉(zhuǎn)成為頭位或臀位。

　　2)分娩期處理：根據(jù)年齡、胎次、胎兒大小、骨盆有無(wú)狹窄、胎膜是否破裂、羊水留存量、宮縮強(qiáng)弱、宮頸口擴(kuò)張程度、胎兒是否存活、有無(wú)并發(fā)感染及子宮先兆破裂等而決定處理方案。

　　(1)對(duì)于有骨盆狹窄、經(jīng)產(chǎn)婦有難產(chǎn)史、初產(chǎn)婦橫位估計(jì)經(jīng)陰道分娩有困難者，應(yīng)于臨產(chǎn)前或臨產(chǎn)早期剖宮取胎。

　　(2)分娩早期，如系經(jīng)產(chǎn)婦，宮縮不緊，胎膜未破，仍可試外倒轉(zhuǎn)術(shù)，若外倒轉(zhuǎn)失敗，也可考慮剖宮產(chǎn)。

　　(3)破膜后，立即作陰道檢查，了解宮頸口擴(kuò)張情況、胎方位及有無(wú)臍帶脫垂等。如胎心好，宮頸口擴(kuò)張不大，特別是初產(chǎn)婦有臍帶脫垂，估計(jì)短時(shí)期內(nèi)不可能分娩者，應(yīng)即剖宮取胎。如系經(jīng)產(chǎn)婦，宮頸口已擴(kuò)張至5cm以上，胎膜破裂不久，可在全麻麻醉下試作內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，使橫位變?yōu)橥挝?，待宮口開(kāi)全后再行臀位牽引術(shù)。如宮口已近開(kāi)全或開(kāi)全，倒轉(zhuǎn)后即可作臀牽引。

　　(4)破膜時(shí)間過(guò)久，羊水流盡，子宮壁緊貼胎兒，胎兒存活，已形成忽略性橫位時(shí)，應(yīng)立即剖宮取胎。如胎兒已死，可在宮頸口開(kāi)全后作斷頭術(shù)，遇有子宮破裂先兆，雖胎兒已死，也以剖宮較安全。如宮腔感染嚴(yán)重，應(yīng)同時(shí)切除子宮。

　　(5)胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)檢查陰道、宮頸及子宮下段有無(wú)裂傷，并及時(shí)作必要的處理。

　　(6)臨時(shí)發(fā)現(xiàn)橫位產(chǎn)及無(wú)條件就地處理者，可給杜冷丁100mg或冬眠靈50mg，設(shè)法立即轉(zhuǎn)院，途中盡量減少顛簸，以防子宮破裂。

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