執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：哮喘急性發(fā)作的治療2

　　哮喘急性發(fā)作的治療

　　迅速緩解氣道痙攣：

　　A.β2受體激動(dòng)藥：首選霧化吸入作為第一線治療

　　a.常用藥物：0.5%沙丁胺醇或0.25%特布他林霧化液

　　b.劑量：每次150μg/kg 每次最高劑量為5mg 加生理鹽水至總?cè)萘繛?ml

　　c.給藥方法：用高流量氧氣(6L/min以上)或壓縮空氣驅(qū)動(dòng) (有低氧血癥者強(qiáng)調(diào)用氧氣驅(qū)動(dòng))進(jìn)行霧化吸入

　　d.注意事項(xiàng)：吸入頻度及間隔時(shí)間取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度及對(duì)初始治療的反應(yīng) 重度及危重發(fā)作者目前主張高劑量 短時(shí)間間隔霧化吸入短效β2受體激動(dòng)藥(高劑量是指每次吸入沙丁胺醇150μg/kg或特布他林300μg/kg;短時(shí)間間隔是指開(kāi)始治療1～2h可每20分鐘霧化吸入一次 甚至持續(xù)霧化吸入) 好轉(zhuǎn)后逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間 視病情需要改為每1～6小時(shí)一次 在無(wú)條件進(jìn)行霧化治療時(shí) 可用沙丁胺醇定量氣霧劑或特布他林定量氣霧劑加儲(chǔ)霧罐吸入 對(duì)于輕度及中度發(fā)作 沙丁胺醇?xì)忪F劑劑量為2～4噴/次 而重度及危重發(fā)作時(shí) 通常需要加大劑量 兒童可用至每公斤體重1噴 最大劑量為每次10噴

　　靜脈注射β2受體激動(dòng)藥的支氣管擴(kuò)張作用并不優(yōu)于吸入藥物 且易產(chǎn)生手顫 心率增快 心率失常等不良反應(yīng) 故不宜常規(guī)使用 僅用于：哮喘嚴(yán)重發(fā)作 已出現(xiàn)呼吸淺弱 甚至昏迷或呼吸心搏驟停;經(jīng)霧化吸入足量β2受體激動(dòng)藥加抗膽堿能藥物及全身使用皮質(zhì)激素未能控制喘息癥狀者 靜脈滴注沙丁胺醇推薦劑量為0.1～0.2μg/(kg·min) 在無(wú)上述藥物的醫(yī)療單位 可使用腎上腺素0.01～0.02mg/kg皮下注射 但有明顯的心率增快 血壓升高等不良反應(yīng) 而且維持作用時(shí)間短(<1h)

　　B.抗膽堿能藥物：吸入抗膽堿能藥物的支氣管擴(kuò)張作用不如β2受體激動(dòng)藥 且起效慢 故不推薦單獨(dú)使用 但在吸入β2受體激動(dòng)藥的同時(shí) 聯(lián)用抗膽堿能藥物可增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張作用并延長(zhǎng)作用時(shí)間 通常不會(huì)增加不良反應(yīng) 　　a.常用藥物：0.025%異丙托溴銨(溴化異丙托品)霧化液

　　b.劑量：兒童每次5～10μg/kg(因霧化吸入異丙托溴銨安全性好 故可按<4歲每次0.5ml >4歲每次1ml粗略計(jì)算)

　　c.給藥方法：加入β2受體激動(dòng)藥中同時(shí)霧化吸入 每4～6小時(shí)1次

　　d.注意事項(xiàng)：對(duì)重度及危重哮喘發(fā)作開(kāi)始治療時(shí)如需每20分鐘吸入1次速效β2受體激動(dòng)藥 則前3次均聯(lián)用異丙托溴銨(溴化異丙托品) 能取得更佳的臨床效果 輕度哮喘急性發(fā)作一般僅需單獨(dú)吸入β2受體激動(dòng)藥 而中重度發(fā)作建議常規(guī)聯(lián)用β2受體激動(dòng)藥加抗膽堿能藥物

　　C.茶堿：茶堿在哮喘急性發(fā)作中的作用一直有爭(zhēng)議 目前認(rèn)為 在吸入足量β2受體激動(dòng)藥的基礎(chǔ)上再用茶堿不能增加支氣管擴(kuò)張效果 卻有增加副作用的危險(xiǎn) 通常在急診室治療的前4h不推薦使用 但對(duì)于因重度及危重哮喘發(fā)作而需住院的病人建議靜脈使用氨茶堿

　　a.常用藥物：氨茶堿

　　b.劑量：5mg/kg 最大劑量為250mg加入葡萄糖溶液中 緩慢靜脈注射(注射時(shí)間不得少20min) 繼之以0.5～1mg/(kg·h)的速度靜脈滴注維持 每天劑量控制在10～15mg/kg以內(nèi)

　　c.注意事項(xiàng)：靜脈使用茶堿前必須強(qiáng)調(diào)詳細(xì)詢問(wèn)用藥史 避免因重復(fù)使用而引起茶堿中毒 有條件的單位應(yīng)該進(jìn)行血茶堿濃度監(jiān)測(cè) 指導(dǎo)臨床用藥劑量的調(diào)整

　　D.糖皮質(zhì)激素：哮喘急性發(fā)作時(shí)全身使用激素的指征：中-重度哮喘發(fā)作;對(duì)吸入β2受體激動(dòng)藥反應(yīng)不佳;已長(zhǎng)期口服激素的基礎(chǔ)上仍出現(xiàn)病情惡化;既往有因哮喘急性發(fā)作而導(dǎo)致呼吸衰竭或需口服激素的病史

　　a.常用藥物：琥珀酸氫化可的松 甲潑尼龍

　　b.劑量：琥珀酸氫化可的松4mg/kg 每6～8小時(shí)1次或甲潑尼龍1～1.5mg/kg 每6～8小時(shí)1次靜脈滴注或注射

　　c.注意事項(xiàng)：地塞米松因其半衰期長(zhǎng) 對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用較強(qiáng) 故不宜選用 激素的使用有利于癥狀的緩解和肺功能的恢復(fù) 一般在使用后3～6h開(kāi)始有明顯的平喘效果 應(yīng)該連續(xù)使用至肺功能恢復(fù)到正?；騻€(gè)人最佳狀態(tài) 而且PEF波動(dòng)率正常后(通常在1周內(nèi))才開(kāi)始減量停藥 在減量停藥過(guò)程中給予足量的吸入激素長(zhǎng)期規(guī)律吸入 延誤使用激素是哮喘死亡的重要危險(xiǎn)因素 因此 對(duì)于有全身使用激素指征者強(qiáng)調(diào)及時(shí) 足量使用

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