2011臨床助理醫(yī)師外科學(xué)考點(diǎn)：食管癌鑒別診斷

　　2011臨床助理醫(yī)師外科學(xué)考點(diǎn)：食管癌鑒別診斷

　　早期食管癌無典型癥狀需與食管炎、食管憩室、食管靜脈曲張鑒別。當(dāng)出現(xiàn)咽下困難時(shí)，需與食管良性腫瘤、賁門失遲緩癥鑒別。

　　1.食管憩室：食管壁一層或全層局限性膨出，形成與食管相通的囊袋稱食管憩室。

　　(1)分2類：分牽引型(真性憩室)、膨出型(假性憩室)。

　　(2)臨床表現(xiàn)：早期無癥狀。發(fā)生炎癥水腫時(shí)可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感。憩室增大吞咽時(shí)有咕嚕聲。若憩室內(nèi)有食物潴留可引起頸部壓迫感。淤積的食物分解腐敗后可有惡臭，并致粘膜炎癥水腫，引起咽下困難或食物反流。體檢：頸部可捫及質(zhì)軟腫塊，壓迫時(shí)有咕嚕聲。巨大憩室可壓迫喉返神經(jīng)而出現(xiàn)聲音嘶啞。如反流食物吸入肺內(nèi)，可并發(fā)肺部感染。

　　(3)診斷：主要依靠食管吞鋇X-ray檢查，可顯示憩室囊、憩室頸的部位、大小、連接部位及其位置、方向，有時(shí)需做食管鏡排除癌變。

　　2.賁門失弛緩癥：吞咽時(shí)食管體部無蠕動，賁門括約肌松弛不良。多見于20～50歲，女性稍多。病因至今未明。

　　(1)臨床表現(xiàn)：主要癥狀是吞咽困難、胸骨后沉重感，病程長，癥狀時(shí)輕時(shí)重，發(fā)作常與精神因素有關(guān)。熱食較冷食易于通過，有時(shí)咽固體食物因可形成一定壓力，反而可以通過。初為間歇發(fā)作，隨著疾病進(jìn)展，以后呈持續(xù)性吞咽困難。食管擴(kuò)大明顯時(shí)，可容納大量液體及食物。在夜間可發(fā)生氣管誤吸，并發(fā)肺炎。

　　(2)診斷：食管吞鋇X-ray檢查典型特征是食管蠕動消失，食管下端及賁門部呈漏斗狀或鳥嘴樣狹窄，邊緣整齊光滑，上端食管明顯擴(kuò)張，可有液平，鋇?不能通過賁門。吸入亞硝酸異戊酯或口服、舌下含服硝酸異山梨酯5～10mg可以使賁門弛緩，受阻鋇?通過。腺胃食管鏡可以確診，并可排除癌腫。

　　3.食管良性腫瘤

　　(1)分類：①腔內(nèi)型：息肉、乳頭狀瘤。②粘膜下型：血管瘤、顆粒細(xì)胞成肌細(xì)胞瘤。③壁內(nèi)型：食管平滑肌瘤，約占食管良性腫瘤的3/4。

　　(2)臨床表現(xiàn)：主要取決于腫瘤的解剖部位和體積大小，較大的腫瘤可以不同程度地堵塞食管腔，出現(xiàn)吞咽困難、嘔吐和消瘦等癥狀;部分患者可以有吸入性肺炎、胸骨后壓迫感或疼痛感;血管瘤者可發(fā)生出血。

　　(3)診斷：不論有無癥狀，均需經(jīng)X-ray檢查和內(nèi)鏡檢查。食管平滑肌瘤時(shí)，粘膜完整，腫瘤大小不一，橢圓形、生姜形或螺旋形。食管吞鋇X-ray檢查示“半月狀”壓跡。食管腔外壓迫，粘膜常光滑完整、正常。這時(shí)，切勿進(jìn)行食管粘膜活檢致使粘膜破壞。

　　4.食管靜脈曲張：有門靜脈高壓癥的其他體征，X-ray檢查食管粘膜呈串珠樣改變，食管蠕動良好。

　　5.食管炎：X-ray吞鋇食管檢查無黏膜皺襞紊亂、斷裂，脫落細(xì)胞或食管鏡檢查可確診。

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