臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):軟組織肉瘤的分級

     臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):軟組織腫瘤的分級

　　肉瘤的組織學(xué)分型并不是總能提供足夠的信息來預(yù)測臨床經(jīng)過和設(shè)計治療方案。分級(grading)只是參考組織學(xué)參數(shù)來評價惡性程度和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性。分期(staging)則參考了臨床參數(shù)和組織學(xué)參數(shù)來提供腫瘤的信息。

　　軟組織肉瘤的分級概念在1977年首先由Russell等提出，分級是他們臨床病理分類中最重要組成部分。已經(jīng)有幾種基于各種組織學(xué)參數(shù)的STS分級系統(tǒng)發(fā)表并經(jīng)證實與預(yù)后相關(guān)。兩種最重要的參數(shù)可能是核分裂指數(shù)和腫瘤壞死范圍[401， 2131，2183].有人建議使用3級分級系統(tǒng)，保留了交界惡性級別(2級)，這個分級主要可以提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性和總體存活率，但對于預(yù)測局部復(fù)發(fā)卻沒有很大價值，局部復(fù)發(fā)主要與腫瘤外科切除邊緣的質(zhì)量有關(guān)。另外，有報道高度惡性腫瘤患者初始化療效果比低度惡性腫瘤效果好。

　　兩種應(yīng)用最廣泛的分級系統(tǒng)是NCI系統(tǒng)(United States National Cancer Institute)和FNCLCC系統(tǒng)(French Federation Natinale des centres de Lutte Cotre le Cancer)。

　　NCI系統(tǒng)1984年制定標(biāo)準(zhǔn)和1999年修訂標(biāo)準(zhǔn)的方法[402]結(jié)合了組織學(xué)分型、細(xì)胞結(jié)構(gòu)、多形性和核分裂制定1級和3級標(biāo)準(zhǔn)。所有其它分為2級和3級的肉瘤主要靠腫瘤壞死范圍，15%壞死范圍是2級和3級之間的分界線。

　　FNCLCC系統(tǒng)通過幾個組織學(xué)特征的多變量分析評分后進(jìn)行分級，主要考慮：腫瘤分化、核分裂比率和腫瘤壞死。每個參數(shù)之間獨立評分，將3個評分相加后得出分級。腫瘤分化主要依靠組織學(xué)分型和亞型。這個系統(tǒng)的重復(fù)性曾經(jīng)過15個病理學(xué)家測試：腫瘤分級的一致率是75%，而組織學(xué)分型的一致率是61%。Guillou等[851]利用410個病人對NCI和FNCLCC系統(tǒng)進(jìn)行了比較。盡管分級不相同的比率達(dá)到34%，在單變量分析中兩種系統(tǒng)對預(yù)后判定都非常有價值。NCI系統(tǒng)中分為2級的腫瘤較FNCLCC系統(tǒng)多，而這些腫瘤在FNCLCC系統(tǒng)中更反映了與總體存活率和無轉(zhuǎn)移存活率相關(guān)性很好。由于分級畢竟有些缺陷，所以為了保證這些系統(tǒng)最好的重復(fù)性和準(zhǔn)確性，我們必須要注意一些問題：

　?、俜旨壷荒苡糜谖粗委煹脑l(fā)軟組織肉瘤。

　?、诜旨壍牟牧弦笥写硇裕瑯?biāo)本處理質(zhì)量高。

　　③分級并不是組織學(xué)診斷的替代，而且不用來區(qū)分良惡性腫瘤，在給軟組織病變分級時首先要確定其是個真性肉瘤，而不是假肉瘤。

　?、芊旨壊⒉荒苡糜谒蓄愋偷娜饬?。由于軟組織肉瘤比較稀少，用于不同肉瘤的分級可以認(rèn)為是統(tǒng)一的。

　　但分級系統(tǒng)中的組織學(xué)參數(shù)在不同的肉瘤中的意義是不一樣的。分級對某些組織學(xué)類型的肉瘤的預(yù)后沒有判定價值，如：MPNST(惡性外周神經(jīng)鞘瘤)。有人建議在血管肉瘤、骨外粘液軟骨肉瘤、腺泡狀軟組織肉瘤、透明細(xì)胞肉瘤和上皮樣肉瘤不使用分級系統(tǒng)。最近的研究[386]報道FNCLCC分級對多形性肉瘤、未分類肉瘤和滑膜肉瘤的轉(zhuǎn)移預(yù)測是最重要的因素，而第二和第三個因素(譯者注：核分裂和腫瘤壞死)對平滑肌肉瘤和脂肪肉瘤的轉(zhuǎn)移預(yù)測非常重要。

　　分級參數(shù)必須仔細(xì)評價，核分裂尤其要非常嚴(yán)格地計數(shù)。