臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):單純性甲狀腺腫

　　臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):單純性甲狀腺腫

　　概述

　　單純性甲狀腺腫(simple goiter)是指非炎癥和非腫瘤原因(如缺碘或先天性)引起的甲狀腺代償性腫大，臨床不伴有甲狀腺功能異常的表現(xiàn)。甲狀腺呈彌漫性或多結(jié)節(jié)腫大?？沙实胤叫苑植?地方性甲狀腺腫)，也可呈散發(fā)性分布(散發(fā)性甲狀腺腫)。當(dāng)人群?jiǎn)渭冃约谞钕倌[的患病率超過(guò)10%時(shí)，稱為地方性甲狀腺腫。散發(fā)的單純性甲狀腺腫患者約占人群的5%，女性發(fā)病率是男性的3-5倍。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　1.缺碘：攝碘不足及需碘增加，長(zhǎng)期攝碘過(guò)多也可阻礙碘的有機(jī)化而引起甲狀腺腫。青春發(fā)育期、妊娠、哺乳等因碘相對(duì)不足亦可導(dǎo)致本病。碘是甲狀腺合成甲狀腺素的原料之一，缺碘引起甲狀腺素合成不足，反饋引起垂體分泌過(guò)量的TSH，刺激甲狀腺增生肥大。甲狀腺由于TSH長(zhǎng)期刺激出現(xiàn)增生或萎縮的區(qū)域、出血、纖維化、鈣化、自主性功能增高。

　　2.致甲狀腺腫物質(zhì)：如攝食過(guò)多抑制甲狀腺激素合成的食物(卷心菜、蘿卜、洋蔥、大豆類食品) 以及藥物(如硫脲類、磺胺類、鋰、鈷、 過(guò)氯酸鹽、對(duì)氨柳酸、含碘藥物等)，使甲狀腺素合成障礙，代償性甲狀腺腫大。

　　3.遺傳性甲狀腺激素合成障礙。本病病因尚無(wú)完全闡明，一般認(rèn)為與病毒感染產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，如腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、腺病毒及流感病毒等。

　　病理改變

　　外觀甲狀腺呈彌漫性或結(jié)節(jié)性，重量60~1000g不等，切面見(jiàn)結(jié)節(jié)、纖維化、鈣化、出血。病變?cè)缙谡麄€(gè)腺體濾泡增生，血管豐富，但保持原來(lái)的輪廓。久病或病變反復(fù)加重與緩解，濾泡的面積發(fā)生變化，一部分退化，另外一部分濾泡增大并且富含膠質(zhì)，濾泡之間被纖維組織間隔，形成結(jié)節(jié)。

　　臨床表現(xiàn)

　　1、癥狀：

　　常無(wú)特殊癥狀，僅甲狀腺輕至中度腫大，表面光滑，質(zhì)地較軟， 甲狀腺質(zhì)地隨病期延長(zhǎng)而變硬。重度腫大的甲狀腺可出現(xiàn)壓迫癥狀，如咳嗽、氣促、吞咽困難、聲音嘶啞等，胸骨后甲狀腺使頭部、頸部、上肢靜脈回流受阻。青春期甲狀腺腫大可隨情緒、 氣侯及月經(jīng)周期而有自發(fā)性波動(dòng)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可因結(jié)節(jié)出血、壞死而使腫塊突然增大及疼痛。

　　2、體檢發(fā)現(xiàn)：

　　除甲狀腺腫大此外體檢無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1、甲狀腺激素及TSH測(cè)定基本正常，部分缺碘病人T4偏低。甲狀腺攝碘率常偏高，但T3抑制試驗(yàn)正常，少數(shù)有功能自主性結(jié)節(jié)者TSH降低，TRH興奮試驗(yàn)反應(yīng)降低。

　　2、甲狀腺同位素掃描可見(jiàn)彌漫性甲狀腺腫，結(jié)節(jié)囊性變者示“冷結(jié)節(jié)”，功能自主性結(jié)節(jié)示“熱結(jié)節(jié)”

　　診斷

　　根據(jù)甲狀腺腫大、檢查無(wú)其他陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)、甲狀腺激素及TSH測(cè)定基本正常、甲狀腺同位素掃描可診斷。

　　甲狀腺腫大分為三度：Ⅰ度：外觀沒(méi)有腫大，但是觸診能摸到者;Ⅱ度：既能看到，又能摸到，但是腫大沒(méi)有超過(guò)胸鎖乳突肌者;Ⅲ度：腫大超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者。

　　鑒別診斷

　　1、單純性甲狀腺腫結(jié)節(jié)內(nèi)出血時(shí)，掃描示冷結(jié)節(jié)，可誤診為亞急性甲狀腺炎、甲狀腺癌，應(yīng)作甲狀腺針刺活檢。此外還應(yīng)與橋本氏甲狀腺炎作鑒別，后者常甲狀腺球蛋白抗體及微粒體抗體明顯增高。

　　2、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：只表現(xiàn)為甲狀腺腫大，質(zhì)韌如橡皮或較硬，甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)明顯增高，甲狀腺針刺活檢可以鑒別。

　　治療

　　單純性甲狀腺腫的治療主要取決于病因。 環(huán)球網(wǎng)校

　　一.口服小至中量的甲狀腺片(20-60mg/d，分次口服，3~6個(gè)月)或左旋甲狀腺素片(50-150ug/d)，促使甲狀腺縮小， 但對(duì)病程長(zhǎng)者則不能使之縮小。 應(yīng)用替代治療要防止過(guò)量引起藥源性甲亢。

　　二.缺碘所致者，應(yīng)補(bǔ)充碘劑。但注意過(guò)量碘可抑制甲狀腺素的合成， 使TSH升高、甲狀腺腫增大，甚至誘發(fā)碘甲亢。

　　三.手術(shù)治療：

　　有下列情況者應(yīng)及時(shí)施行甲狀腺大部分切除術(shù)：①甲狀腺明顯腫大壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)而出現(xiàn)臨床癥狀，②胸骨后甲狀腺腫;③巨大甲狀腺腫影響生活和工作者;④ 經(jīng)甲狀腺激素替代治療后結(jié)節(jié)增大疑有惡變， 以及有功能自主性結(jié)節(jié)的患者。術(shù)后應(yīng)常規(guī)服用甲狀腺制劑以防復(fù)發(fā)。

　　預(yù)防

　　全國(guó)各地應(yīng)定時(shí)進(jìn)行甲狀腺腫的普查和防治工作，以降低發(fā)病率。在流行地區(qū)，甲狀腺腫的集體預(yù)防極為重要，一般補(bǔ)充加碘鹽。常用劑量為每10-20kg食鹽中均勻加入碘化鉀或碘化鈉1.0g以滿足人體每日的需要量。有些地區(qū)采用肌肉注射碘油，因其在體內(nèi)吸收很慢，隨身體需碘情況可自行調(diào)節(jié)，故較服用加碘鹽更有效

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