急性腎功能不全(內(nèi)科學(xué)）
更新時(shí)間：2009-10-19 15:27:29
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| 一、病因和發(fā)病機(jī)制 （―）腎前性氮質(zhì)血癥 1、血管內(nèi)容量下降的原因 出血、胃腸道丟失、脫水、過度利尿等。 2、全身血管阻力的情況 敗血癥、過敏反應(yīng)、麻醉、減輕心臟后負(fù)荷藥物的使用。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、非甾體類消炎藥、腎上腺素、去甲腎上腺素、麻醉劑和環(huán)孢霉素等均能引起腎小球?yàn)V過功能下降。 3、心輸出量不足導(dǎo)致有效循環(huán)容量不足 心源性休克、充血性心力衰竭、肺栓塞、心包填塞等引起腎臟血液灌注下降。 （二）腎后性氮質(zhì)血癥 包括尿道梗阻、膀胱功能異?；蚬Ｗ?，輸尿管或腎盂梗阻。前列腺肥大、膀胱、前列腺或子宮頸癌癥，腹膜后纖維化或神經(jīng)源性膀胱均可導(dǎo)致尿路梗阻。 不常見的病因包括雙側(cè)輸尿管結(jié)石、尿道結(jié)石和腎乳頭壞死。在孤立腎病人，單側(cè)尿路梗阻即可引起腎后性氮質(zhì)血癥。 （三）腎實(shí)質(zhì)性ARF 1、腎小球疾病 急進(jìn)性腎炎、重癥感染后腎小球腎炎和腎病綜合征伴ARF。 2、急性間質(zhì)性腎炎 病理表現(xiàn)是間質(zhì)炎癥反應(yīng)伴水腫和腎小管損傷。 主要由藥物引起，其他的原因包括感染性疾病、免疫性疾病或特發(fā)性。 3、急性腎小管壞死 病因是缺血和中毒。 4、腎血管疾病 較為少見 （四）慢性腎功能不全基礎(chǔ)上發(fā)生的ARF 慢性腎小球疾病合并急性間質(zhì)性腎炎，糖尿病腎病合并造影劑腎病，各種腎小球疾病應(yīng)用ACE后造成腎前性ARF 二、臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)分為少尿型和非少尿型。 高分解型ARF：組織分解代謝快，血尿素氮和血肌酐分別以每日＞14.3mmol／L（40mg／dl）和＞170umol/L（2mg／dl）的速度遞增。 1、腎前性氮質(zhì)血癥 少尿、血尿素氮升高 2、腎后性氮質(zhì)血癥 突然無尿或間斷無尿 3、腎實(shí)質(zhì)性 可因受累部位不同而表現(xiàn)不一。 （1）RPCN具有急進(jìn)性腎炎綜合征。 （2）少尿型ATN 典型的少尿期、多尿期和恢復(fù)期。 （3）藥物引起的AIN 多有用藥史，少數(shù)具有過敏史。具有間質(zhì)小管功能損傷的表現(xiàn)，如與腎功能下降不平行的貧血、低血鉀、血糖正常而尿糖陽性和酸中毒。 （4）腎血管性ARF 惡性高血壓、一側(cè)或雙側(cè)大血管病變 三、診斷與急慢性腎衰竭的鑒別診斷 1、ARF是由各種原因使兩腎排泄功能在短期內(nèi)迅速減退，血肌酐平均每日增加≥44.2umol／L。 2、進(jìn)一步確定為是少尿型、非少尿型，還是高分解型？ 3、注意以下兩點(diǎn)：①應(yīng)用利尿劑后可使尿鈉排出增多，故此時(shí)不可依靠尿鈉排出量及鈉排泄分?jǐn)?shù)作為診斷依據(jù)；②有蛋白尿或糖尿者及應(yīng)用甘露醇、右旋糖酐或造影劑后，均可使尿比重及尿滲透壓升高，故不應(yīng)作為診斷依據(jù)。 4、還應(yīng)排除慢性腎衰竭。 應(yīng)用B超測量腎臟大小和指甲肌酐測定有助于鑒別急慢性腎衰竭。B超腎臟不小，腎實(shí)質(zhì)厚度不薄支持急性腎衰竭。指甲肌酐代表了病人血清中3個(gè)月以前的血肌酐水平，因此如果指甲肌酐正常也支持急性腎衰竭的診斷。 5、金標(biāo)準(zhǔn)是腎活檢病理診斷 盡早施行急診腎活檢以明確診斷。 四、治疔和預(yù)后 1、對(duì)腎前性氮質(zhì)血癥的治療首先應(yīng)尋找病因。 2、懷疑ARF由腎后梗阻引起時(shí)，應(yīng)在膀胱放置導(dǎo)尿管。膀胱殘余尿容量可增加，或?qū)С龃罅恳蚬Ｗ瓒罅舻哪蛞骸? 3、腎實(shí)質(zhì)性ARF RPCN應(yīng)用免疫抑制療法；重癥急性鏈球菌感染后腎小球腎炎應(yīng)以支持、對(duì)癥為主，必要時(shí)可應(yīng)用透析；腎病綜合征合并ARF應(yīng)積極應(yīng)用激素治療腎病綜合征，必要時(shí)可輔以透析療法。 ATN治療的關(guān)鍵是停用致敏藥物，必要時(shí)需用皮質(zhì)激素治療。 輕型ATN的治療以支持、對(duì)癥等保守治療為主。 惡性高血壓應(yīng)逐步、積極地降壓。早期的腎動(dòng)脈或腎靜脈血栓或栓塞等腎臟大血管病可相應(yīng)進(jìn)行溶栓和抗凝治療。 |
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