臨床助理醫(yī)師醫(yī)學綜合考試備考復習：精索靜脈曲張的治療（藥物和手術方案）

由于精索靜脈的病因和發(fā)病機制尚未完全闡明，目前仍缺乏病因治療。臨床中需要區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性精索靜脈曲張。對于原發(fā)性精索靜脈曲張的治療應根據有無臨床癥狀、靜脈曲張程度以及有無并發(fā)癥等區(qū)別對待。輕度無癥狀者可不予處理，癥狀輕微且無并發(fā)不育癥者可采用托起陰囊、局部冷敷以及減少性刺激等非手術方法處理。癥狀明顯或已經引起睪丸萎縮，精液質量下降及造成不育者則應積極手術治療。下面則是精索靜脈曲張的治療的主要形式。

一、精索靜脈曲張的藥物治療

（1）復合肉堿

由左旋肉堿和乙酰左旋肉堿組成，兩者均為人體內的自然物質，它們主要有兩方面的生理功能：一是轉運脂肪酸線粒體β氧化過程中的重要因子，參與能量代謝;二是通過降低活性氧(ROS)和抑制細胞凋亡來增加細胞的穩(wěn)定性。精子是在附睪內獲得運動能力和受精能力，精子的運動能力和受精能力的獲得除依賴雄激素以外，還與附睪上皮分泌的肉堿、甘油磷酸膽堿(GPC)、唾液酸(SA)等相關，而其中肉堿的作用至關重要，特別是體內具有生物活性的左旋肉堿對精子的成熟和運動有直接影響。此外，肉堿可以增加前列腺素E2的濃度而提高精子數量。

（2）氯米芬

是一種非甾體類雌激素受體拮抗劑，能競爭性結合下丘腦、垂體部位的雌激素受體而減弱體內正常雌激素的負反饋效應，致使內源性的CnRH、FSH、LH分泌增加，進而作用于睪丸的間質細胞、支持細胞、生精細胞，調節(jié)、促進生精功能;氯米芬還可以增加間質細胞對LH的敏感性，促進T分泌。應用氯米芬能夠影響整個下丘腦垂體睪丸軸，糾正性腺軸系統(tǒng)激素失衡狀態(tài)。

二、精索靜脈曲張的手術治療

（1）開放手術

精索靜脈曲張的治療中，手術后可改善局部墜脹癥狀，大多數認為對男性不育有治療作用。精索內靜脈高位結扎術應用較多。

經腹股溝管精索內靜脈高位結扎術：在內環(huán)處將曲張的精索靜脈切斷、結扎，同時可切除部分陰囊內擴張的靜脈。

也可經腹部切口，于腹膜后結扎精索內靜脈，該方法結扎位置較高，靜脈叢已匯集成1~2支，并且有曲張、增粗，易于分辨。包括Palomo手術和改良Palomo手術，兩者的主要區(qū)別在于是否保留精索靜脈內淋巴管。Palomo術式的復發(fā)率最低，但術后易出現鞘膜積液或陰囊水腫和無菌性附睪炎，有文獻報道其發(fā)病率為6.6%。而改良Palomo術因單純結扎精索內動、靜脈而保留其他精索組織，避免一并結扎淋巴管，防止了淋巴回流障礙，因而減少了鞘膜積液或陰囊積水的發(fā)生率。與傳統(tǒng)Palomo術相比，改良Palomo術切口上移，在此水平操作既可避免損傷腹壁下動、靜脈，又可避免術后鞘膜積液或陰囊積水的發(fā)生，因而更容易被臨床所采用，是單側精索靜脈曲張的首選治療方法。

（2）腹腔鏡手術

腹腔鏡精索靜脈高位結扎術與傳統(tǒng)開放手術比較，它具有效果可靠、損傷小、并發(fā)癥少、可同時施行雙側手術、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，因此許多臨床醫(yī)師認為腹腔鏡主要適用于雙側經腹腔鏡高位結扎術、肥胖、有腹股溝手術史及開放手術后復發(fā)者。存在一些腹腔內并發(fā)癥，例如腸管、膀胱和大血管損傷。此外，腹腔鏡手術需全麻，存在高額的醫(yī)療費用。

（3）其他手術治療

顯微鏡下精索靜脈高位結扎術：顯微外科手術治療精索靜脈曲張具有復發(fā)率低、并發(fā)癥少的優(yōu)勢;顯微外科治療精索靜脈曲張伴不育可顯著改善精液質量，提高受孕率。其主要優(yōu)點在于能夠很容易結扎精索內，除輸精管靜脈外的所有引流靜脈，保留動脈、神經、淋巴管，因而明顯減少了復發(fā)及睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，目前顯微鏡下精索靜脈高位結扎術被認為是治療精索靜脈曲張的首選方法。

對中、重度精索靜脈曲張的處理，臨床上尚有精索內靜脈栓塞術、精索靜脈轉流術、精索筋膜肌管折疊術等處理方法，但現在已較少應用。

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