2020年臨床助理醫(yī)師醫(yī)學(xué)綜合考試考點：子宮破裂的治療策略

子宮破裂的治療

由于子宮破裂后果嚴(yán)重，治療應(yīng)盡快手術(shù)。臨床中遵循先兆子宮破裂鎮(zhèn)靜、抑制宮縮、剖宮產(chǎn)的原則;子宮破裂治療原則為糾正休克、感染的同時進(jìn)行剖宮產(chǎn)治療，力求簡單、迅速達(dá)到止血目的。對子宮破裂產(chǎn)婦一般治療及手術(shù)治療，手術(shù)治療尤為關(guān)鍵。

一般治療

盡快穩(wěn)定產(chǎn)婦生命體征，給予輸血、輸液(至少建立兩條靜脈通道快速補(bǔ)充液體)、吸氧等，并大量給予廣譜抗生素抗感染。

藥物治療

發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，必須立即采取有效措施抑制子宮收縮，如給乙醚全麻、肌肉注射杜冷丁等，以緩解子宮破裂的進(jìn)程。

手術(shù)治療

先兆子宮破裂手術(shù)治療

子宮破裂的治療過程中，發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂時立即給以抑子宮收縮的藥物，如給吸入或靜脈全身麻醉，肌內(nèi)注射或靜脈注射鎮(zhèn)靜劑，如哌替啶等，并盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。如果處理及時，可保證母兒安全，并避免發(fā)展到子宮破裂，有望獲得活嬰。手術(shù)時采用的硬膜外麻醉，本身也是一種制宮縮的有效方法。

子宮破裂的手術(shù)治療

在子宮破裂發(fā)生的30分內(nèi)施行外科手術(shù)是降低圍生期永久性損傷以及胎兒死亡主要治療手段。根據(jù)情況判斷孕婦是否可以繼續(xù)妊娠，進(jìn)而選擇合適的手術(shù)方式，最大限度的減少對母嬰的損害。

子宮破裂時間在12小時以內(nèi)，裂口邊緣整齊，子宮動脈未受損傷，無明顯感染，需保留生育功能者，可考慮修補(bǔ)縫合破口。

破裂口較大或撕裂不整齊且有明顯感染者，考慮行子宮次全切術(shù)。

子宮裂口不僅在下段，且自下段延及宮頸口考慮行子宮全切術(shù)。子宮橫行破裂伴有膀胱損傷;子宮多處撕裂包括宮頸或陰道的撕裂;古典式瘢痕子宮，整個瘢痕全層破裂延及宮頸或伴有子宮內(nèi)翻;子宮破裂伴嚴(yán)重的宮腔、盆腔感染者考慮行子宮全切術(shù)。

前次剖宮產(chǎn)瘢痕裂開，包括子宮體或子宮下段的，如產(chǎn)婦已有活嬰，應(yīng)行裂口縫合術(shù)，同時行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。

在闊韌帶內(nèi)有巨大血腫存在時，為避免損傷周圍臟器，必須打開闊韌帶，游離子宮動脈的上行支及伴隨靜脈，將輸尿管與膀胱從將要鉗夾的組織推開，以避免損傷輸尿管或膀胱。如術(shù)中仍有活躍出血，可先行同側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)以控制出血。

開腹探查時除注意子宮破裂的部位外，還應(yīng)仔細(xì)檢查膀胱、輸尿管、宮頸和陰道，如發(fā)現(xiàn)有損傷，應(yīng)同付行這些臟器的修補(bǔ)術(shù)。

個別被忽略的、產(chǎn)程長、感染嚴(yán)重的病例，為搶救產(chǎn)婦生命，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，手術(shù)宜盡量簡單、迅速，達(dá)到止血目的。能做全子宮切除或次全子宮切除術(shù)或僅裂口縫合術(shù)加雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)需視具體情況而定。術(shù)前后應(yīng)用大劑量有效抗生素防治感染。

子宮破裂已發(fā)生休克者，盡可能就地?fù)尵?，?yīng)避免搬運而加重休克與出血。但如限于當(dāng)?shù)貤l件必須轉(zhuǎn)院時，也應(yīng)在大量輸液、輸血抗休克條件下以及腹部包扎后再轉(zhuǎn)運。

二、子宮破裂的預(yù)后

隨著子宮破裂，胎兒排出至宮腔外，存活率很小，據(jù)報道病死率為50%~70%。如果胎兒在破裂時仍存活,即刻行開腹手術(shù)。孕婦易出現(xiàn)低血容量性休克,如未及時治療，大多數(shù)死于出血和繼發(fā)感染。隨著醫(yī)療水平的提高，子宮破裂的預(yù)后已明顯改善。

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