臨床助理醫(yī)師備考資料：腹膜炎

一、急性化膿性腹膜炎

病因及常見致病菌

繼發(fā)性(最常見)最常見：空腔臟器穿孔、外傷。

最多見：大腸埃希菌。一般都是混合性感染，毒性較強(qiáng)。

(一)腹膜炎臨床表現(xiàn)和診斷

1.癥狀：持續(xù)性腹痛，伴惡心、嘔吐，體溫升高，脈搏增快。

2.體征——標(biāo)志性體征：腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛。

腹脹加重——病情惡化的重要標(biāo)志。

(二)腹膜炎治療

1. 非手術(shù)——病情較輕，或病程超過24小時，且腹部體征已減輕者。

2. 手術(shù)——經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時后(不超過12小時)，不緩解/加重;

細(xì)節(jié)考點：用大量生理鹽水反復(fù)沖洗。關(guān)腹前一般不在腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素，以免造成嚴(yán)重粘連;

二、腹膜炎——結(jié)核性腹膜炎

(一)臨床表現(xiàn)

1.消化系統(tǒng)

(1) 腹痛：可有亦可無。多位于臍周、下腹，有時在全腹。

(2) 腹瀉常見，糊樣，每日不超過3～4次。

有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。

(3) 其他：肝大(因營養(yǎng)不良所致脂肪肝，或肝結(jié)核引起)——意想不到的表現(xiàn)!

(4)體征：

A.觸診腹壁柔韌感——常見體征。少數(shù)嚴(yán)重，并且有反跳痛，常見于——干酪型。

B.腹部腫塊——粘連型或干酪型。

由腫大的腸系膜淋巴結(jié)、增厚的大網(wǎng)膜、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成。常位于臍周，大小不一，表面不平，邊緣不整【注意：不是癌!】

C.腹水

2.全身癥狀：結(jié)核毒血癥。

發(fā)熱與盜汗。后期有營養(yǎng)不良：消瘦、貧血、水腫、舌炎。

高熱伴有明顯毒血癥——干酪型、滲出型。

3.并發(fā)癥：

腸梗阻——粘連型。

腸瘺——干酪型，可同時有腹腔膿腫形成。

(二)輔助檢查

1.結(jié)核菌素(PPD)試驗。

2.腹水檢查——有重要價值。

常規(guī)：草黃色滲出液，靜置后有自然凝固塊，比重>1.018，蛋白>30g/L，白細(xì)胞>500×106/L，【特別強(qiáng)調(diào)——2014】血清腹水白蛋白梯度SAAG<11g/L，以淋巴細(xì)胞為主。

特殊項目：腺苷脫氨酶(ADA)活性增高。

腹水培養(yǎng)——不首選。陽性率很低，腹水動物接種陽性率可達(dá)50%以上，但費(fèi)時較長。

(三)治療——關(guān)鍵：及早、合理、足夠的抗結(jié)核藥物治療。

1.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療——詳見肺結(jié)核部分。

注意：

可能出現(xiàn)情況處理

滲出型腹水及癥狀消失不需太長時間，患者可能會自行停藥而導(dǎo)致復(fù)發(fā)——強(qiáng)調(diào)全程規(guī)則治療

粘連型或干酪型大量纖維增生，藥物不易進(jìn)入病灶達(dá)到應(yīng)有濃度，病變不易控制——加強(qiáng)聯(lián)合應(yīng)用，并適當(dāng)延長療程

2.手術(shù)適應(yīng)證：

①急性腸穿孔，或腹腔膿腫治療未見好轉(zhuǎn);

②并發(fā)腸梗阻;

③腸瘺經(jīng)抗結(jié)核化療與加強(qiáng)營養(yǎng)而未能閉合者。

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