臨床助理醫(yī)師備考資料:急性胰腺炎
(一)急性胰腺炎病因和發(fā)病機(jī)制
A.病因
1.膽石癥最常見——共同通道學(xué)說。
2.大量飲酒和暴飲暴食:
① 乙醇刺激0ddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫;
② 通過刺激胃酸分泌,使胰泌素與縮膽囊素(CCK)分泌, 促使胰腺外分泌增加;
③ 長期酒癖者胰液內(nèi)蛋白含量增高,易沉淀而形成蛋白栓,致胰液排出受阻。
B.發(fā)病機(jī)制——胰腺自身消化理論——超簡化應(yīng)試版。
結(jié)果
磷脂酶A2胰實(shí)質(zhì)凝固性壞死、溶血及脂肪組織壞死
激肽釋放酶休克和水腫
彈性蛋白酶血栓形成和出血
脂肪酶胰腺及周圍組織脂肪壞死和液化
(二)急性胰腺炎臨床表現(xiàn)
1.癥狀
(1)腹痛——主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。
性質(zhì):持續(xù)性;
部位:中上腹,向腰背部呈帶狀放射;
緩解:彎腰抱膝位可緩解;不能為胃腸解痙藥緩解。
(2) 吐后腹痛不減輕。同時(shí)有腹脹,甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。
(3)低血壓或休克:重癥。
(4)發(fā)熱。
(5)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂:低血鉀,脫水。嘔吐頻繁可有代堿。
(6)手足搐搦——低血鈣引起——預(yù)后不良表現(xiàn)。 機(jī)制:
脂肪壞死分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合,鈣大量消耗;刺激甲狀腺分泌降鈣素。
2.體征
(1)輕癥。
(2)重癥:
上腹或全腹明顯肌緊張、壓痛和反跳痛。
伴麻痹性腸梗阻:明顯腹脹,腸鳴音減弱或消失;
腹水血性,移動(dòng)性濁音(+);淀粉酶明顯升高。
重癥胰腺炎的兩個(gè)特殊體征:
Grey-Turner征:因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入到腹壁下,致兩側(cè)脅腹部皮膚表現(xiàn)為暗灰藍(lán)色;
Cullen征:臍周皮膚青紫,機(jī)制同Grey-Turner征。
(三)急性胰腺炎輔助檢查
1.淀粉酶:3倍以上可確診。
(1)血清(胰)淀粉酶:6~l2小時(shí)開始升高,24小時(shí)達(dá)高峰,48小時(shí)開始下降,持續(xù)3~5天。
淀粉酶的高低不反映病情輕重。
淀粉酶增高不一定是胰腺炎——其他不超過正常值2倍。
(2)尿淀粉酶:12~14小時(shí)開始升高,持續(xù)1~2周。
(3)腹水及胸水淀粉酶:明顯增高。
2.血清脂肪酶:
起病24~72小時(shí)后開始上升,持續(xù)7~10天
就診較晚者有價(jià)值
3.生化——提示預(yù)后不良的2個(gè)指標(biāo)。
①血糖升高:暫時(shí)性。持久的空腹血糖>10mmol/L反映胰腺壞死。
②低鈣血癥:低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度相平行,若血鈣
4.影像學(xué)
腹部 B超常規(guī)初篩
CT增強(qiáng)CT——診斷胰腺壞死的最佳檢查方法。
腹部X線平片間接指征:“結(jié)腸切割征”和“哨兵袢”。
5.C反應(yīng)蛋白(CRP):有助于監(jiān)測與評估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度,在胰腺壞死時(shí)明顯升高。
重癥胰腺炎A.癥狀:休克;
B.體征:腹膜刺激征、腹肌強(qiáng)直,Grey-Turner征或Cullen征;
C.血鈣<2mmol/L,血糖>11.2mmol/L,血尿淀粉酶突然下降;
D.腹腔診斷性穿刺:發(fā)現(xiàn)高淀粉酶活性的腹水。
續(xù)表
預(yù)后不良重癥
血鈣(mmol/L)<1.5<2
血糖(mmol/L)>10>11.2
(四)急性胰腺炎內(nèi)科治療
A.輕癥(大多數(shù)):
① 禁食; ② 胃腸減壓;
③ 補(bǔ)足血容量,維持熱能供應(yīng)、水電解質(zhì)和酸堿平衡;
④ 止痛:哌替啶,禁用嗎啡!
⑤ 抗生素:并非必要(化學(xué)性炎癥),但我國常與膽道疾病有關(guān), 如合并感染,需選用;
⑥ 抑酸。
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